医疗护理事项说明文件书写规范1.ppt

护理文件书写 与质量控制;主要内容;; （一） 病 历 护理文件概述; （二） 护理文件的目的 护理文件概述; 一般作用 护理文件概述;;二、护理文件书写规范;（一）护理文件书内容及要求 护理文件概述; 书写规范;;;;;体温单;体温单;一般项目栏 体温单;描记栏; 体温符号 体温单;; 高热降温后体温的绘制 体温单; ; 脉 搏 体温单; 呼 吸 体温单;特殊项目栏（呼吸线以下） 体温单;;;体重 记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床” 单位：公斤（Kg） 身高（新增加内容） 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 单位：厘米(cm);空格栏 可作为需观察增加项目，如记录管路情况等。 使用HIS系统等医院，各科在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现（增加：小便量、血糖、经皮测胆红素、血氧饱和度、引流量，引流量又包括胆汁、胃液、血浆）。; 医 嘱 医嘱单;;临床护理记录;临床护理记录; ;; 书写要求 临床护理记录单;;★大手术后的病人根据术后情况随时记录。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。 ★患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录。 ★危重病人临床护理记录单白班交班前小结12小时（7PM）出入量，夜班交班前总结24（7AM）小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。 ★根据《综合医院分级护理指导原则》进行病情观察，病情有变化随时记录。;手术清点记录;;体温单;;护理记录缺乏专科性，重点不突出 护理阳性体征、护理安全相关内容未记录 健康教育缺乏针对性 医护记录不相符 签名不规范：??签、代签、签名潦草，难以辨认 ;手术清点记录单;三、持续质量改进;;;;谢谢