医疗护理事项说明文件书写规范2013年.ppt

护 理 文 件 书写规范  2013年5月 ; ;要求归入病历的护理文件;规范护理文件书写的重要性;护理文件书写原则;护理文件书写的基本要求; 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 数字、时间、姓名禁止修改。;护理文件书写内容包括;体温单书写内容及要求; 体温单书写内容包括： 患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。;“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。 在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。;手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用 红色笔填写 手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止 ;住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。 若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。 例如：术日 1 2/术2 3/1 4/2。;1、“体温/脉搏”栏的书写规范 在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到 “分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。;“体温”的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。 ①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温???以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。; ②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。;③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。 ④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。;⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。; “脉搏或心率”的记录： 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。 ①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。;②脉搏短绌时： 相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 ;③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。 ;2、呼吸”栏的书写规范： （1）.在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。 （2）.应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。; 3 “大便次数”栏的书写规范： （1）.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。 （2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时在TPR记录单上记录。;4、