压疮典型制度流程相关的护理事项说明规范ppt.ppt

1.压力：压力是来自于身体自身的体重和附加于身体的力。 压疮发生的首位原因，与持续时间长短有关。压力经皮肤由浅入深扩散，最大压力在骨突处部位周围。当外界压力超过毛细血管压力时可致毛细血管闭合、萎缩，血液被阻断导致组织缺血或坏死，造成坏死。只要施加足够的压力并持续足够长的时间，任何部位都有可能发生压疮。 2.剪切力：剪切力是引起压疮的第二个原因。它作用于相邻物体表面，引起相向平行滑动。体位固定时身体因重力作用而发生倾斜，深筋膜和骨骼肌趋向下滑，而椅子或床单的摩擦力使皮肤和浅筋膜保持原位，从而产生剪切力。 3.摩擦力：是因为搬动患者时的拖、拉动作，床铺不平整，床单皱褶或有渣屑。皮肤表面多汗潮湿等。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤的摩擦力，而大量出汗则可降低摩擦力可使皮肤屏障作用受损，病原微生物易于入侵，组织更易受压力所伤。在汗液的作用下，爽身粉的细微粉末可结合粗大颗粒，使皮肤的表面摩擦系数增大，同时堵塞毛孔，阻碍皮肤呼吸，加重摩擦力对皮肤的损伤。 4. 潮湿： （1）浸渍状态下皮肤松弛，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或过度干燥都可促使压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。 （2）大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险。失禁患者发生压疮的机会是一般患者的5.5倍。 内在因素 1.年龄 老年人心血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能不良，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。 2.活动度和移动度 活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。临床上脊髓损伤、年老体弱、骨折制动、外科手术等活动受限患者是发生压疮的高危人群。 3. 感觉 感觉受损可造成机体对伤害性刺激无反应。肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失，局部组织循环障碍，纤维蛋白溶解下降，诱发血栓形成乃至组织坏死，最终出现压疮。感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。 4. 营养 营养不良可造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应急代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，营养不良与压疮的发生关系密切，血白蛋白低于35g/dL的患者中75﹪发生压疮，而血白蛋白高于35g/dL患者中只有16.6﹪发生压疮。 5. 伴发疾病。 如血容量不足、贫血、瘫痪、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤、脊柱损伤、镇静和发热。其中糖尿病、营养不良是发生压疮的主要危险因素。 6. 组织灌注状态。 组织血流灌注不足引起组织缺氧，影响组织部位的营养供应，皮肤抵抗力下降。心肺功能差、使用麻醉药、吸烟、外周血管病、贫血、糖尿病等均影响组织灌注状态。 7. 体重 体重下降、消瘦的人，皮下脂肪变薄，骨突部位没有缓冲垫，易发生压疮。体重过高、肥胖的患者，由于脂肪组织的血液供应相对减少，影响局部血液循环，再加上活动困难，在更换体位时容易受牵拉或摩擦而造成组织损伤。 其他因素 引发压疮的其他因素包括社会支持、家庭经济条件、照顾者人群、知识了解程度、医疗服务等。 压疮危险因素评估 压疮发生的危险因素分为6类：感知觉、潮湿、活动能力（身体活动程度）、移动能力（改变控制体位的能力）、营养、摩擦力和剪切力。它是目前最广泛用于预测压疮发生的一种评估工具。 评分标准：分数6～24分，分数越低越危险。 轻度危险15 ～16分； 中度危险：13 ～14分； 高度危险：10 ～12分； 极度危险：≤9分。 如何进行压疮危险因素评估 一般采用询问，观察和检查的方法进行评估。 询问：患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、大小便排泄情况。 观察：患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。 检查：患者温度觉、及其弹性、潮湿度及肢体的活动能力和移动能力。 分析讨论：患者的主要问题及压疮评分及患者主要问题，落实措施。 判断：压疮发生的危险性。 记录：评估情况及措施落实情况。 上报；≤14分或有压疮者进入院内压疮／高危压疮上报。 压疮的高危人群 ①意识不清，大小便失禁，感觉、活动力及运动力减弱或消失；②急危重症、严重的慢性或终末期疾病；③营养失调严重、中度以上贫血，极度衰弱； ④严重脱水，严重水肿；⑤疼痛及其他原因所致固定；如骨折，上支架、石膏等；⑥心血管疾病；心力衰竭、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病；⑦腰以下手术，手术时间大于2小时的手术；⑧组织创伤、烧伤、烫伤等；⑨长期使用镇静剂