内科学-慢性肾衰竭2013第八版教学讲义.pptVIP

诊断和鉴别诊断 根据患者的病史、症状、体征、相关检查综合分析。 1、确认肾功能不全（血肌酐升高。GFR下降）。 2、确定病程，急性还是慢性。 3、注意最突出的问题，比如 电解质紊乱、酸碱失衡等。 诊断和鉴别诊断 与肾前性氮质血症鉴别。 与急性肾衰鉴别。 注意慢性肾衰急性加重和慢性肾衰合并急性肾衰。 治疗 早中期CRF的防治对策与措施 提高对CRF的警觉，注意早诊断早治疗。对已有的肾脏病或可能导致受损害的疾患进行积极有效的治疗。 对早中期CRF进行积极治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展。①病因治疗；消除危险因素；③阻断恶化途径。 治疗 早中期CRF的防治对策与措施 1、及时、有效地控制血压 2、ACEI/ARB的作用 3、严格控制血糖 4、控制蛋白尿 5、饮食治疗 6、其他：纠正贫血、减 少毒素蓄积、调整血 脂、戒烟。 治疗 CRF的营养治疗 1、优质低蛋白饮食，必要时配合补充适量必需氨基酸和/或α-酮酸。 2、低磷饮食，必要时给予磷结合剂。 3、保证热量供给。 治疗 CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质紊乱 1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给药，但应注意心功能。 2、水钠紊乱的防治：主要是防治钠水潴留，低盐饮食，配合袢利尿剂，不宜用噻嗪类及潴钾利尿剂，必要时血液 净化治疗。低钠血症 少见。 治疗 CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质紊乱 3、高钾血症的防治：GFR＜25ml/min应限制钾盐摄入，同时纠正酸中毒，利用袢利尿剂，促进钾的排泄。高钾的处理：①纠正酸中毒②袢利尿剂③静脉输注葡萄糖、胰岛素溶液④口服降钾树脂⑤血液透析。 治疗 CRF的药物治疗——高血压的治疗 1、不仅是为了控制高血压相关症状，而且是为了保护靶器官。 2、ACEI/ARB/CCB最为常用，注意前二者的副作用，CCB是最安全、降压效果最好的。 Company LOGO Company LOGO Company LOGO Company LOGO Company LOGO Company LOGO Company LOGO 内科学·internal medicine 慢性肾衰竭 Chronic renal failure(CRF) CKD和CRF定义和分期 慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超过3月。 慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代 谢紊乱和临床症状组成 的综合征。 CKD/CRF的患病率 美国成人CKD患病率10.9%，CRF患病率7.6%。 我国CKD患病率8-10%。 慢性肾衰竭在人类死亡原因中占第五位至第九位。 CKD/CRF的病因 CRF病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病等）。 发达国家：糖尿病、高血压。 发展中国家：原发性肾小球肾炎。 CRF进展的危险因素 病程进展有快有慢，有可逆也有不可逆。 CRF渐进的危险因素：血糖、血压、尿蛋白、低蛋白血症、吸烟等。 CRF急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病（肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病）复发或加重；血容量不足；肾脏缺血；严重高血压；肾毒性药物；尿路梗阻；严重感染；高钙血症；肝功能不全等。 临床表现 不同阶段，不同表现。早期症状缺如或症状轻微且无特异性，中期以后症状渐重，可危及生命。 临床表现 水、电解质代谢紊乱（常见） 1、代酸：轻中度肾衰（GFR＞25ml/min或血肌酐＜350μmol/L）→肾小管酸中毒（阴离子间隙正常）；重度肾衰→尿毒症性酸中毒。严重酸中毒可表现为纳差、呕吐、乏力、深大呼吸。 临床表现 水、电解质代谢紊乱（常见） 2、水钠代谢紊乱：主要是水钠潴留，有时也可为低血容量、低钠血症。 3、钾代谢紊乱：GFR下降至20-25ml/min或更低后，排钾障碍，主要表现为高钾血症。 临床表现 水、电解质代谢紊乱（常见） 4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。 5、镁代谢紊乱。 临床表现 水、电解质代谢紊乱（常见） 4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。 5、镁代谢紊乱。 临床表现 蛋白、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱 1、氮质血症、低白蛋白血症、必需氨基酸缺乏。（负氮平衡、排泄障碍） 2、糖耐量减低、低血糖症。 3、甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白降低。 4、VitA升高，VitB6、叶酸缺乏。 临床表现 心血管系统表现 1、高血压、左室肥厚。 2、心衰（最常见死亡原因）。 3、尿毒症心肌病。 4、心包病变（血性积液）。 5、血管钙化和动脉粥样硬化。 临床表现 呼吸系统