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病历书写基本要求 6、日期和时间： ◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 书写方式： 如：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 ◆注意：应与医疗行为相符（避免时间顺序矛盾） 病历书写基本要求 7、时限（重要） ● 门（急）诊病历:患者就诊时即时完成； ● 抢救记录：抢救结束后6小时内； ● 首次病程记录：8小时内 ； ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内； ● 上级医师首次查房记录：48小时内； ● 死亡病例讨论记录：7天内； ● 阶段小结：每个月一次； ● 病程记录：病危 1次↑/每天、病重 1次↑/2天、 稳定 1次↑/3天； ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历； ● 病案首页：24小时内 。 8、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小、质地：统一 病历书写基本要求 9、计算机打印病历（P5、P226）： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入（确认后系统显示电子签名）并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并已签名的病历不得修改。 病历书写基本要求 病历书写基本要求 （一）入院记录 ● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后24小时内 ● 书写要求 再次或多次入院记录：入院后24小时内 24小时内入出院记录： 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内 1、入院记录书写内容及要求 （1）患者一般情况： 姓名、 性别、 年龄、 民族、 婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。 （2）主诉 ●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 ●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，导出第一诊断。 ●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 ● 主诉症状多项：以时间顺序、不超3个。 ● 时间尽量准确（避免数天、多年、近期等模糊概念）。 入院记录书写内容及要求 （3）现病史（重要）： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写 1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状：记录有无伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起 一段予以记录。 入院记录书写内容及要求 （4）既往史： ● 指患者过去的健康和疾病情况 。 ● 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等7项。 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中；仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后予以记录。 患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 入院记录书写内容及要求 （5）个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康