妊娠合并急性病毒性肝炎演稿教学讲义.pptVIP

妊娠合并急性病毒性肝炎 赵星星 [概述] 病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。目前已经确定的肝炎病毒有5种：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）。妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常见。 [妊娠期肝脏的生理变化] 血清总蛋白：约半数低于60g/L。 血清酶活性：ALT、AST、ALP升高。 凝血功能检查： 1.血浆纤维蛋白原约增加50%。 2.部分凝血因子均增加。 3.凝血酶原时间正常。 [妊娠对病毒性肝炎的影响] 妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重： 1.营养消耗多，糖原储备低，使肝脏抗病能力降低。 2.产生大量的雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的运转和胆汁的排出。 3.胎儿代谢产物需经母体肝内解毒。 4.并发妖高征时常时肝脏受损，易发生急性肝坏死。 5.分娩时消耗体能。 [病毒性肝炎对妊娠的影响] 对母体的影响：加重早孕反应、妊高征发病率增高、易发生产后出血（重症肝炎常并发DIC）、病死率高。 对胎儿的影响：流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。胎儿畸形发病率是未患病的2倍。 母婴传播： HAV:经粪-口传播，不能过胎盘。 子宫内胎盘传播 HBV: 分娩母血及羊水 产后母乳和唾液 1.孕晚期患乙肝胎儿感染率高（约70%）。 2.围生期感染的婴儿，易成慢性携带者（约90%）。 3.孕妇HBsAg（+），其新生儿半数阳性。 4.孕妇HBeAg（+），胎儿大多数受感染。 [病毒性肝炎对妊娠的影响] 母婴传播： HAV:存在母婴传播，受染后易转为慢性肝炎，甚或肝癌。 HDV：必需同时有HBV感染，传播途径与HBV相同，经体液、血行或注射途径传播，母婴传播少见，性传播相对重要。 HEV：粪口传播。目前已有母婴间传播的病例报告，孕妇一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期发生急性感染后母亲的死亡率可达15%-25%。 [诊断] 妊娠期诊断肝炎比未孕期困难。 1.病史：与肝炎病人接触史，输血或注射血制品史。 2.临床表现：近期突然出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消化道症状，如食欲减退、恶心呕吐、腹胀、肝区痛、乏力等，皮肤巩膜黄染。孕早、中期可触及肝肿大，并有肝区叩击痛。 3.实验室检查：ALT增高，血清胆红素在17umol/L（1mg/dl）以上。 [妊娠合并重症肝炎的诊断要点] 消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。 黄疸迅速加深，血清总胆红素值umol/L(10mg/dl)。 出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置。 凝血功能障碍，全身出血倾向。 迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。 肝肾综合片出现急性肾功能衰竭。 [鉴别诊断] 1.妊娠剧吐：肝肾功能轻度受损，出现黄疸，尿酮（+）。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后迅速恢复。肝炎病毒血清标志物有助于鉴别。 2.妊高征：严重时合并肝损害，患者存在妊高征体征，终止妊娠可很快好转，肝炎病毒特异性血清学检查可协助鉴别。 3.肝内胆汁淤积症（妊娠特发性黄疸）：表现于妊中晚期全身瘙痒和黄疸，无其他特征，产后1-2周消退。患者服用 避孕药亦产生黄疸。本病可致早产、围产儿死亡 及产后出血率上升。分娩过程注意胎心监护情 况。 [鉴别诊断] 4.脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，以初产妇居多。临床表现与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向、低血糖和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎。血清胆红素升高，尿胆红素为阴性；B超见肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花关强弱不均；MRI见肝大片密度减低区，对诊断有帮助。肝脏穿刺行组织学检查，有肝细胞均匀性增大和肝细胞脂肪变性则可明确诊断。 5.药物性肝损害：于长期服用氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药、 四环素、红霉素、异烟肼、利福平、氟烷等麻醉 药物者，停药后可恢复。 * * ALT：血清丙氨酸氨基转移酶 AST：门冬氨酸氨基转移酶 ALP：碱性磷酸酶