新病历书写具体规范要求解读.ppt

2013病历书写规范;;病历概念：;病历分类：;门（急）诊病历的组成;住院病历的组成（7大项）;住院病历的组成;住院病历的组成;住院病历的组成;住院病历的组成;住院病历的组成; 病 历 价 值;病历意义;充分体现核心制度执行情况;;病历书写原则;病历书写的基本要求;;2、字体颜色;3、文字;;5、日期时间;湖北省08版《医疗机构病历书写规范》修改说明;6、错误修改;错误修改;7、审查;8、权限：;9、时限;;;;;关于电话号码;出院记录;死亡记录;死亡病例讨论记录;死亡病例讨论 疑难病历讨论 术前讨论 记录形式基本相同—— 1、参加人员具体意见 2、主持人小结（归纳性总结意见）;出院（死亡记录）三个单项乙级;入院记录=入院志;湖北省08版《医疗机构病历书写规范》修改说明;入院记录(住院志)25分;现病史;发病以来诊治经过及结果;发病以来一般情况;《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。” ;既往史;;;特别是本次住院需治疗的其他疾病，应有记录及诊断 手术病人或进行特殊诊疗（胃镜）的病人，应记录合并可能引起较严重并发症的疾病：EH、CHD、DM等易出现较严重并发症的疾病情况 ;个人史; 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病（三代、必有父母情况） 陈述者签名:一致性、时间;体格检查;专科情况;;辅助检查 1分;病史小结 1分;对待查病例应列出可能性较大的诊断 无 -2分；诊断不合理、不规范、排序有缺陷 -1分 ;;签 字;各种医疗文件应当有书写者的 ——亲笔签名并字迹清楚 不得摹仿或代替他人签名;代签字=伪造病历;再次或多次入院记录;病程记录;(一)首次病程记录;1.病例特点;2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断);;3.诊疗计划;上级医师查房记录;首次上级医师查房记录;(二)日常病程记录;(二)日常病程记录;;内容：;病程记录常见错误;例：病程记录;;何种情况进行疑难病例讨论？;疑难病例讨论—内容;会诊单书写;会诊记录(病程);有创诊疗（检查治疗）操作记录; 《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行 “诊疗操作或” 删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。”;输 血;;安全用血——专项检查;抢救记录;抢救记录;抢救记录——抢救时间;时间观念 　　 统一时间　 校准、校对各种仪器时间（ＥＫＧ、监护仪）、各种计时器 　　 各种时间记录一致 ——医嘱 抢救记录 ＥＫＧ 监护仪 检查结果 护理记录 　 ;其他抢救注意事项;放弃抢救时间——心脏停搏后抢救时间＞３０分钟（最后一次记录停搏或无脉电活动开始计算时间） 心电图时间记录; 及时规范书写抢救记录 特别注意各种医疗文件的一致性（发病时间、各种处理措施、病情变化及时间） 重要抢救措施应记录使用的理由、疗效 检验结果应进行必要的分析 2008版《湖北省医疗机构病历书写规范》 ;记录参与抢救医师意见 上级医师或其他科室会诊意见及相关诊疗落实情况、疗效等 会诊医生应自行书写抢救会诊记录并签名 ;抢救记录;转科记录;转 院;手术同意书;手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同意书（特别昂贵检查治疗） ——单项否决（丙级） 门诊知情同意书应交由病人保管，院方只保存病人签字的已将同意书取走的本子 ;术前小结;术前讨论记录;; 手术记录;手术记录;手术安全核查记录;手术安全核查记录;术后首次病程记录;术后病程记录;;;;;重点谈话;了解诊疗;了解病情;知情——同意;知情同意书签字;授权委托书;知情同意书签字;知情同意书签字;手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同意