甲强龙在急诊中实际应用课件.ppt

Management 处理 1. 早期复苏 处 理 早期复苏 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) 明确诊断 抗生素治疗 病原治疗 补充血容量及给予升压药 糖皮质激素 控制血糖 重组活性蛋白C EGDT : protocol Goals EGDT 6 H 是基于 糖皮质激素对炎症级联反应作用方面的知识。 健康志愿者使用内毒素（脂多糖）的临床试验结果。 对脓毒败血症患者进行的相应临床试验。 使用激素进行合理替代治疗 核因子-?B (NF-?B) 和糖皮质激素受体-? (GR-?) 对炎症反应的调节作用恰恰相反。 NF-?B 具有促进炎症发生的作用 GR-? 有助于抑制炎症反应 炎症前/抗炎症级联反应 刺激因子 : TNF-? p65 p50 I ?B p65 p50 I ?B mRNA TNF-? - IL 1? - IL 6 … ? 炎症前级联: NF-?B 〦 炎症 平衡 ① ② ③ ④ 图例 ① = 刺激因子 ② = 蛋白酶降解I?B ③ =激活 NF?B ④ =转导 ⑤ = 产生mRNA ⑥ = 产生细胞因子 ⑤ ⑥ 失活的 NF ?B 激活的 NF ?B p65 p50 mRNA GR-? + GC ① NF ?B失活 I ?B ② IL 10 ③ ④ 抗炎症级联 GR-? 〦 平衡 糖皮质激素或氢化可的松 图例 ① = 皮质激素 ② = 活化糖皮质激素受体-? ③ = 使(GR?-NF?B)复合物失活 ④ = 转导 ⑤ = 产生mRNA ⑥ =产生 I ?B 和IL 10 ⑦ =通过 I ?B使NF?B失活 ⑧ = IL10封闭作用，使 I ?B降解 ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ I ?B 炎症得到控制 健康志愿者研究情况 低剂量氢化可的松 (3 μg / kg / 分钟，共 6小时) 在内毒素给予前或同时给予 - 可预防 - 发热 - 心动过速 - 血浆C反应蛋白（CRP)水平升高 - 血浆TNF-?水平升高 - 促进 - IL-10的合成 - 停用氢化可的松可导致炎症反应反跳 Barber et al : J. Immunol. 1993 ??糖皮质激素改变内毒素引起的激素和细胞因子反应?? 多中心、随机对照的研究 严重脓毒血症患者300人+ 250 ?g ACTH刺激试验 随机分为两组 : －安慰剂组 －糖皮质激素组 氢化可的松 200 mg/天 x 7天 + 氟氢可的松: 50 ?g/d口服 终点 : 第28天的死亡率 Annane JAMA 2002;288:862-871 脓血症病人进行研究的情况 脓血症病人进行研究的情况 低剂量氢化可的松 (100 mg / 8 hrs for 5 days) 氢化可的松: 22 pts – 安慰剂: 19 pts - 降低 - 血浆中促炎症细胞因子水平 (IL-1, IL-6 …) - 发热 - 心率 - 病人需要使用血管加压药物的时间 - 28天时病死率下降 31 % - 升高 - 病人的平均动脉压 - 全身血管阻力 在第七天时， 68 %的使用氢化可的松病人休克得以纠正（而安慰剂组仅21%) - 停用氢化可的松可导致休克再发 Bollaert et al : Crit. Care Med. 1998 ??Reversal of late 感染性休克 with supra- physiologic doses of hydrocortisone?? Annane 研究提示 感染性休克病人普遍存在下丘脑垂体肾上腺轴功能改变 该研究为低血压对液体复苏反应不佳，且有其他脏器功能不全，需要机械通气的脓毒败血症病人初始治疗使用氢化可的松提供了强有力的证据。 在治疗开始前，测试病人对促肾上腺皮质激素的反应性。 如果病人糖皮质激素水平上升超过9 μg/dL，为减少可能出现的不良事件，不用氢化可的松或中断给药。 结论－治疗建议 ? 对于难治性脓毒血症休克患者可静脉给以氢化可的松: 200-300 mg/天 (甲强龙40-60mg/天) 分3－4次和持续静脉点滴 +/- 在 250 ?g ACTH 兴奋试验后 逐渐减量 ? 氟氢可的松(50 ?g/天 口服) ? Dellinger Int Care Med 2004;30:536-555 结论－治疗建议 甲强龙长疗程治疗对ARDS的疗效 长疗程甲泼尼龙(甲强龙)可改善ARDS患者的肺损伤和MODS评分并降低病死率。 给药方法 : 负荷剂量: 2mg/kg 冲击式静注给药 第1 ?