电子病历实际应用水平分级评价标准及实际应用-刘海一.ppt

抗菌药物临床应用管理 电子病历系统支撑抗菌药物应用管理： 合理用药的检查（病房医嘱处理4—6级、处方书写4—6级、门诊药品准备与调剂4—6级、病房药品准备4—6级） 处方点评信息记录与通报（病房医嘱处理5级、处方书写5级、门诊药品准备与调剂5级、病房药品准备5级） 抗菌药物临床应用管理 电子病历系统支撑抗菌药物应用管理： 药物合理使用深入研究与管理（病房医嘱处理6级、医嘱执行5—6级、处方书写6级），用药医嘱闭环管理，获得准确给药时间 3.2、医院的评估情况与比较 * 2011年试点评估总体情况 2011年11月开始进行首次电子病历应用水平分级评价，通过卫生部医院管理研究所医疗数据采集平台进行在线数据填报，评价结果实时反馈与统计。 参加评级的共29个省的有178家医院，其中电子病历试点医院165家，非电子病历试点医院12家。 医院总体评级情况 N=178 应用水平分级评价方法 第一部分：局部系统功能与应用的评估 考察每个具体项目的功能与应用情况 第二部分：整体系统的评价 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性 电子病历系统功能的等级 系统功能水平的不同层次： 数据采集 数据进入计算机 信息共享 网络数据传输 信息多部门共享 智能支持 知识库支持 综合信息判断 自动警示 （1）局部系统功能与应用 应用水平详细等级划分的基本原则 0级：未形成电子病历系统 1级：部门内初步数据采集 2级：部门内数据交换 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持 5级：统一数据管理，各部门系统数据集成 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 各个项目必须在实现低级功能的前提下才能得到高等级的分数 应用水平等级应达到的功能 0级：未形成电子病历系统 没有应用联网的计算机系统，医疗过程的信息处理由手工或独立计算机完成。 1级：初步数据采集 局部：使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，数据共享过程需要手工参与处理（如传盘、手工复制文件等） 整体：药品、检验、检查等有任何两个以上跨业务项目用计算机采集医疗业务数据，并能够通过传盘、复制文件等共享数据（如护士录入医嘱、医疗保险业务通过获取导出医嘱文件进行处理；放射科保存检查图象文件光盘，病房医生调用光盘看图象） 应用水平等级应达到的功能要求 2级：部门内数据交换 局部：在医疗机构内部的一些部门内部应用了处理医疗信息的系统，这些系统的信息通过网络在部门内部自动处理共享。部门之间的信息无法进行共享。 整体：医疗业务部门（药房、检验科）内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行医疗记录、费用数据自动采集处理，各部门内有统一的医疗数据字典，能产生费用明细清单。部门之间的没有系统的数据交换，或数据的交换需要经过人工的干预处理。 应用水平等级应达到的功能要求 3级：部门间数据交换（流程数据共享），初级医疗决策支持 局部：可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）获得部门外数字化信息，本系统的医疗相关信息可供整个医疗机构共享。有至少1项自动检查规则。 整体：临床科室能够用计算机处理医嘱（医生或护士）、处方（医生），系统自动传送这些数据给药局、收费部门，有多部门统一的医疗数据字典，可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）共享检查、检验、药品信息。医院内有至少1个知识库或规则检查机制。 应用水平等级应达到的功能要求 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持 局部：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换，在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务。 整体：全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现。各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、检查与检验作用知识库。 应用水平等级应达到的功能要求 5级：统一数据管理，病历书写智能化 局部：本系统产生医疗数据可提供全院统一数据管理系统，所需要数据来自统一数据管理系统。具有利用包括系统外数据的知识库。所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行。 整体：全院形成统一的临床数据管理机制。各个部门系统数据能够在数据层面集成。临床医生书写病历具有智能化工具，有智能化模版，结构化方式存储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数据，门诊、住院信息可一体化共享。检查报告产生工具能够引用临床信息与其他部门数据。 应用水平等级应达到的功能要求 6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 局部：各个医疗业务项目尽可能使用机器识别与数据采集手段（如条形码、磁卡、IC卡、RFID等），计算机系统