病历书写具体规范要求2014.4.7.ppt

《病历书写基本规范》;为什么要办病历书写规范培训班？; 要 求;;病历;;病历;相关文件如何定义病历？; 一、 基本要求;基本规则和要求;;门（急）诊病历书写内容及要求 ;;门（急）诊病历组成，首页内容;;初诊病历记录和复诊病历记录 ;;住院病历;;病历书写基本要求2;病历书写基本要求3;;;;;;病历书写基本要求4;;病历书写基本要求5;;病历书写基本要求6;; 住院病历书写内容及要求;住院病历内容;入院记录的要求及内容;;入院记录（一般情况）;住院病历 ;;;主诉（Chief complaints,CC）;现病史（history of present illness, HPI） ;现病史（history of present illness, HPI） ; 主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。;; 此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，;;过去史(past history，PH）;系统回顾（review of system， ROS）;个人史（personal history，PH）;（婚育史、月经史）;家族史（family history,FH）;入院记录（体格检查）;;入院记录（辅助检查）;入院记录（初步诊断1）;;入院记录（初步诊断2）;;再次或多次入院记录;;24小时内入出院记录;;24小时内入院死亡记录;;病程记录; 病情的变化，如病人的自觉症状、新出的体征和并发症等 思想情绪状态、饮食和睡眠情况;; 重要医嘱的更改及理由 各种操作的记录 特殊治疗 各科会诊记录 病例讨论意见（另有专页记录）;;病程记录还应包括：;首次病程记录1;;首次病程记录2;;日常病程记录1;;日常病程记录2;;上级医师查房记录1;;;上级医师查房记录2;;诊疗知情同意记录1;;诊疗知情同意记录2;疑难病例讨论记录;;交(接)班记录;;转科记录1;;转科记录2;阶段小结;;抢救记录;;有创诊疗操作记录 ;;会诊记录1;;会诊记录2;;会诊记录3;;术前小结;术前讨论记录;;麻醉术前访视记录;;麻醉记录;;手术记录;;手术安全核查记录;;;术后首次病程记录;;麻醉术后访视记录;手术清点记录;;出院记录;死亡记录;死亡病例讨论记录;;手术同意???;;三、病历书写注意事项;三、病历书写注意事项;;;;麻醉同意书;; 输血治疗知情同意书;特殊检查、特殊治疗同意书1;;特殊检查、特殊治疗同意书2;;病危（重）通知书;;告知书、授权书;;;医嘱1;;医嘱2;;辅助检查报告单;五、其它;