病历书写基本具体规范要求-概论及入院记录.ppt

（三）现病史 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 （三）现病史 6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 现病史注意事项 1、描写内容与主诉要一致。 2、层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。 3、与本次疾病有关的病史，虽年代久远也应包括在内。 （四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括： 1、既往一般健康状况 2、疾病史 3、传染病史 4、预防接种史 5、手术外伤史 6、输血史 7、食物或药物过敏史等。 既往史注意事项 1、与本次疾病虽无紧密关系、且无需治疗的疾病情况，应该记录在既往史中。 2、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物等需加引号（“”）。 3、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤的日期、部位程度、诊疗及结果。 4、食物药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度。 （五）个人史、婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 （五）个人史、婚育史、月经史，家族史。 2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 （五）个人史、婚育史、月经史，家族史。 3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄，如系遗传性疾病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家族图谱表示。 （六）体格检查 应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 病历书写基本规范——概论及入院记录 钟宝林 2015-6-3 内容 一、概论： 1、病历的定义、分类、组成 2、病历书写规范的重要性。 3、病历书写的基本要求。 4、与既往要求不同之处 二、入院记录： 1、入院记录 2、再次入院记录 3、多次入院记录 4、24小时内入出院记录 5、24小时内入院死亡记录 病历的定义 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 分类 按种类： 1、门诊病历 2、急诊病历 3、住院病历 按时间： 1、运行病历 2、出院病历（归档病历） 病历组成 门（急）诊病历： 1、病历首页 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料 病历组成 住院病历： 1、住院病历首页 2、入院记录 3、病程记录 4、知情同意书 5、医嘱单 6、体温单 7、辅助检查报告 概论——病历书写规范的重要性。 1、病人：健康档案，记录疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归。 2、医务人员：反应医疗工作的实际情况，业务水平、行为是非、提高技术水平、提供法律依据、保护自己及医疗单位。 3、教学科研 4、张孝骞：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之！” 病历书写基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 病历书写基本要求 日期和时间：病历书写一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。 病历书写基本要求 知情同意书： 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 病历书写基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 与既往要求区别 一、基本要求方面： 1、书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范 2、书写病历的用笔颜色：病历：蓝黑墨水、碳素墨水笔；复写：蓝或黑色 圆珠笔；医嘱取消：红色墨水笔标注“取消”并取消。 门（急）诊禁止使用圆珠笔 3、日期、时间：使用阿拉伯数字，不用am、pm 与既往要求区别 二、格式与内容： 1、入院记录：原为住