神经外科重症典型实例共识演稿.ppt

神经外科重症管理专家共识(2013版);一、概述 二、神经外科重症单元的定义、收治对象 三、神经外科重症单元的配置条件 四、神经外科急诊及重症患者处理流程 五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测 六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 七、神经外科重症患者的镇痛镇静 八、神经外科重症患者的营养治疗 九、神经外科重症患者的并发症处理 十、神经外科重症管理的伦理学问题 十一、神经外科重症管理的模式及人员培训制度 十二、结束语;;神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业，是神经外科和重症医学的重要亚专业方向。 专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。 本共识适用成人神经外科重症患者。在北京大学循证医学中心的合作及指导下，本共识采用牛津循证医学中心的证 据标准和推荐标准进行分级(表1)。; 表 1 神经外科重症管理专家共识循证医学标准;二、神经外科重症单元的定义、收治对象; 2．神经外科重症单元的收治对象： 格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分以下的 急性脑血管病患者颅脑损伤患者及脊髓损伤患者， 围手术期神经外科重症患者， 重症神经系统感染，癫痫持续状态等 神经系统急重症患者。 ;单元配置根据各级医院的具体条件及必要性， 建议参考如下设备配置方案：(1)一般配置：多功能 监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、 胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气 分析仪、多功能气垫床(医院相关科室能够提供床 旁X线拍片、床旁B超以及相应的微生物学实验室 检查)。 (2)神经专科配置：颅内压监护仪、经颅多 普勒、脑电监测仪。(3)可选配置：纤维支气管镜、 移动超声、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微 透析仪，气道湿化设备。;四、神经外科急诊及重症患者处理流程;;五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测;(二)神经系统专科查体及神经功能监测; 表 2 格拉斯哥GCS昏迷评分;2．颅内压及脑灌注压监测： 颅内压(ICP)是指 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。诊断性的临时 测定颅内压可根据患者的临床表现和实际情况进行 腰穿测压，神经外科重症患者必要时可行有创颅内 压动态监测。颅内压增高症是神经外科重症患者的 主要特点，也是危及患者生命的重点监测项目，因此 颅内压以及相应脑灌注压的监测是医护人员关注的 重点。有创颅内压监测原则上可以适用于脑血管 病、重症感染、重型颅脑损伤、围手术期重症患者等， 但是尚缺乏统一的监测适应证。本共识建议颅内压 监测的适应证如下(括号内表示循证医学建议分级 和证据分级，下文同)：;(1)颅脑损伤： ①GCS评分3～8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)(B一2)； ②评分3～8分但CT无明显异常者，如果患者年龄40岁，收缩压 90 mmHg(1mmHg=0．133 kPa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测(C．3)； ③GCS 9～12分，应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅 内压监测(c．3) 。 (2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内 压监测(C一3)。 (3)脑肿瘤患者的围手术期可根据术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行颅内压监测(C．3)。 (4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固高颅压者，可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压(C．3)。;目前颅内压增高的治疗阈值建议为20 mmHg的情况 下(C一3）。有创颅内压监测的方法有脑室内、 脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。脑室内置 管是目前的金标准，其在监测颅内压的同时可通过 释放脑脊液来降低颅内压，该方法相对准确、漂移 少。微小探头监测应该置人皮层下或者骨板下至少 2 cm。颅内压探头的置人手术要严格遵守无菌操作 规程(B-2) ，监测的时程一般不超过14 d。进行 颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP)，为避免 灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，重 型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过70 mmHg (B-2)，并避免低于50mmHg(B一3) ， ;对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也有利 于脑灌注压的管理。其他神经疾病重症患者的适宜 脑灌注压，以及年龄相关的脑灌注压参考值尚缺乏 关键性的证据资料。颅内压监测可指导临床治疗， 有研究显示：动态进