第九章节 ICU医疗护理文书书写.pptVIP

第九章 ICU护理文书书写;《医疗事故处理条例》规定;根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：; 体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况。 内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。;体温单的眉栏项目、日期及页数应填写齐全，字迹清晰。 在体温单40～42℃之间的相应格内用蓝黑色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。;手术后日数连续填写14天，如在14天内二次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。 患者因外出检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准并签写请假同意书。其外出时间，护士不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。;体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。 降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录中，并详细??接班。;出量、入量记录： 按医嘱及病情需要，用蓝黑笔如实填写24小时尿量（留置导尿记录为：/C）、引流量、胃液量、总入量。??? 血压、体重的记录： 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。;二、病程记录中的手术清点记录;二、病程记录中的手术清点记录;二、病程记录中的手术清点记录;二、病程记录中的手术清点记录;三、病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;第二节 医嘱的处理要求;医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。 ;医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当用红色笔标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 ;要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量的提高。 用蓝黑笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 抢救危重患者未及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以说明。 保持医疗、护理记录的一致性，责任护士和经管医生应当多沟通和交流。 书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。;病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 夜班续特护单时，注意将所有的项目都填全（包括页码、日期、床号、患者姓名、年龄、诊断等，护理计划栏中中心静脉导管、尿管、胃管、引流管及气管插管等各种管道需填写相应的位置，放置时间，外露长度等）白天进行气切的患者，或进行其他操作的患者，请白班及