第六节 病人清洁相关护理事项说明.ppt

2. 患者女性，32岁，因高热多日入院，护士接诊时发现患者的长发已经纠结成团，为其梳理时可选用 A 70%酒精 B 30%酒精 C 生理盐水 D 清水 E 油剂 患者女性，55岁。截瘫，生活不能自理。护士协助床上擦浴。 3.擦洗顺序正确的是 A 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，双下肢、踝部、双足 B 会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足 C 脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足 D 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足，会阴部 E 脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足 4. 以下注意事项正确的是 A 严禁擦洗腹股沟 B 严格消毒隔离原则 C 操作过程中，两腿并拢 D 水盆远离身体，防止污水溅到身上 E 如患者出现寒战、面色苍白等变化，立即停止擦洗 四、 压疮的预防和护理 （一）压疮发生的原因 （二）压疮的好发部位 （三）压疮的分期及临床表现 （四）压疮的预防 （五）压疮的治疗和护理 压疮（pressure sore） 是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。 定义 （一）压疮发生的原因 力学因素 局部潮湿和排泄物刺激 全身营养不良或水肿 受限制的病人 1 力学因素 【垂直压力】 对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因 压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系 力学因素 2 【摩擦力】 由两层相互接触的表面发生不同方向移动或相对移动时产生的力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层 力学因素 3 【剪切力】 由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的 两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死 剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系 压力 剪切力 摩擦力 1. 患者男性，78岁。卧以头高足低位，此时导致压疮发生的力学因素主要是 A 水平压力 B 垂直压力 C 摩擦力 D 剪切力 E 阻力 （二）压疮的好发部位 好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。 仰卧位： 枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位： 耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。 俯卧位 耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 坐位 坐骨结节 （三）压疮的分期及临床表现 临床分期 ①淤血红润期(Ⅰ度压疮 ） ②炎性浸润期（Ⅱ度压疮） ③溃疡期 浅度溃疡期 坏死溃疡期 （Ⅲ度压疮） Stage I 特点：“红、肿、热、痛、麻木”，皮肤完整性未破坏 Stage II 特点：“紫红、硬结、疼痛、水疱” 表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。 Stage III 特点：表皮破损，溃疡形成 Stage IV 特点：组织破坏如图，病变深入真皮下层和肌层，深部可达骨层。 分期 颜色 局部情况 受损组织 瘀血 红润期 皮肤呈暗红色 红、肿、热、痛、麻木 限于表皮 炎性 浸润期 皮肤呈紫红色 皮下有硬结，有炎性渗出，形成大小不一的水疱 延伸到皮下脂肪层 　 浅度 溃疡期 坏死组织紫黑色 组织感染、化脓，脓液流出，疼痛加重 表皮、真皮乃至皮下脂肪组织　 坏死 溃疡期 坏死组织发黑 脓性分泌物增多，有臭味　 侵犯肌层或深达骨面　 1.患者男性，65岁，长期卧床自理困难，最近护理时发现骶尾部皮肤发红，除去压力无法恢复原来肤色，属于压疮的 A 炎性浸润期 B 淤血红润期 C 浅度溃疡期 D 深度溃疡期 E 局部皮肤感染 * 日常活动对微生物的消除作用：吐痰、漱口、刷牙等将微生物排除体外；唾液、进食、饮水等将微生物带入胃内。 机体的防御机制：唾液中的溶菌酶起到杀菌的作用。 当机体功能保持正常时，口腔内微生物处于平衡状态。 正常状态 一 口腔护理 异常状态1 饮水进食减少 唾液分泌减少 口腔自净 作用减弱 口腔内 细菌增加 分解糖及 产酸增加 出现口臭 口腔炎 疾病 异常状态2 全身免疫力极度下降 口腔黏膜溃疡及炎症 接受大剂量化、放疗病人 异常状态3 长期应用抗生素、激素 口腔内 耐药菌群大量繁殖 菌群失调 出现“二重感