腹腔镜肾上腺切除教学演示.pptVIP

右侧肾上腺处理的不同之处 手术目的在于完全切除右侧肾上腺，而无需特别地游离腺体本身。 腔静脉是最主要的解剖学标志。 它必须首先游离，然后游离右肾静脉，而肾上腺本身无需完全明确地游离。 向上牵拉肝脏 右侧肾上腺位于肝脏后面，良好地显露需要将肝脏脏面抬高，以便于暴露处理血管。 * 腹腔镜肾上腺切除术 中山大学附属第三医院泌尿外科 周祥福 概述 1992年1月Gagner和同事对1例肾上腺原发性醛固酮增多症的患者进行了首例腹腔镜肾上腺切除术。 1992年2月Suzuki等完成了第2例腹腔镜肾上腺手术，他们在腹腔镜下成功地对1例肾上腺嗜铬细胞瘤患者施行了手术。 1992年Gagner在新英格兰医学杂志上率先报道腹腔镜肾上腺切除术。 我国第1例腹腔镜肾上腺切除术由北京大学泌尿外科研究所那彦群教授于1994年完成并报道。 目前， 腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺良性疾病手术治疗的“金标准”。 解剖位置 肾上腺在肾的上内侧，并覆盖肾上极的前面。左肾上腺位于肾的更内侧，故下端较接近肾血管。两侧肾上腺的后面除与肾上极毗邻外(中间隔以肾筋膜和脂肪)，全部与膈肌毗邻。左肾上腺前面上部隔着网膜囊与胃毗邻，下部与胰和脾血管直接毗邻。右肾上腺内侧缘常有一小部分伸人下腔静脉后方，其余大部分在肝后，直接与肝裸区接触，小部分居裸区之下，隔着腹膜和腹膜腔与肝毗邻。近下方尚有小部分与十二指肠球部直接接触。左右肾上腺后上方正对膈的腰肋三角，是胸腔的薄弱部位。 右侧肾上腺 左侧肾上腺 右肾上腺 十二指肠 胰腺 左肾上腺 脾 左肾 右肾 脾结肠韧带 结肠脾曲 图27-1-1. 肾上腺的毗邻关系 左侧肾上腺的动脉 左侧肾上腺上动脉多数发在左侧膈动脉，由膈动脉发出短的降支进入左侧肾上腺的上部而形成。 左侧肾上腺中动脉位于副肾上腺静脉后面，多数情况下直接发自主动脉，由主动脉发出短分支进入肾上腺中部形成。 左侧肾上腺下动脉位于左肾上腺的前下方，通常发自左肾动脉，由其发出短分支进入肾上腺下部而形成。 右侧肾上腺的动脉 右侧肾上腺上动脉多数情况下发自右膈动脉，由其发出短降支进入右肾上腺上部而形成。 右侧肾上腺中动脉发自主动脉，由其发出短支进入肾上腺中部而形成。 右侧肾上腺下动脉位于肾上腺的前下方，通常发自右肾动脉，由其发出短支进入肾上腺下方而形成。 左侧肾上腺的静脉 左侧肾上腺静脉与其左内方的左膈静脉汇合后流入左肾静脉。 右侧肾上腺的静脉 右侧肾上腺静脉为一短支，直接进入下腔静脉。 4％～10％的正常人存在副肾上腺静脉,它通常回流入右肝静脉，术中如果没有控制该静脉，则可能出现严重出血。右侧的副肾上腺静脉也可以回流到下方的膈静脉。 在少数情况下，右侧肾上腺静脉为2条。 术前准备 详细询问病史，进行体检，必要的实验室以及影响学检查（B超、CT、MRI）。 嗜铬细胞瘤：在Meurisse (1995) 和Fernandez-Cruz (1996)的工作下，嗜铬细胞瘤已经不是腹腔镜手术的禁忌症。术前予足够疗程的药物准备，达到舒张血管、降低血压、恢复血容量、纠正心率失常、改善心功能的目的。应用α阻滞剂、钙通道阻滞剂控制血压，β阻滞剂降低心率，术前3天扩充血容量。 原发性醛固酮增多症：术前纠正低钾，控制高血压。 皮质醇增多症：改善心功能，控制高血糖，补充蛋白质、维生素，注意水电解质平衡，术前补充肾上腺皮质激素。 手术途径 腹腔镜肾上腺切除术有4种不同的手术径路：前入路经腹途径、侧入路经腹途径、侧入路经腹膜后途径和后入路经腹膜后途径。 临床上侧入路经腹途径和经腹膜后腔途径相对应用较多。 表1：经腹途径与经后腹腔途径的比较 比较内容 经腹途径 经后腹腔途径 工作空间 大 小 辨认肾上腺静脉 容易 困难 早期处理肾上腺静脉 非常容易 困难 器官损伤 罕见 非常罕见 肠粘连 偶见 无 术后恢复 好 非常好 下面以左侧腹腔镜肾上腺切除术为例，介绍侧入路经腹途径。 体位 主刀、一助、二助的站位 手术器械的摆置 Trocar的置放 腹腔镜 一般应用0° 镜，有时候需要30° 镜，尤其是在肥胖患者或者巨大肿瘤的情况下。 手术操作的主要原则 由于解剖标志不明显，且左侧肾上腺较小，静脉直径也较小，腹膜后脂肪以及胰尾部位于手术区域，因此左侧肾上腺切除较右侧困难。 关键在于首先游离脾膈韧带，沿Toldt线切开后腹膜，往上游离降结肠至脾曲，切断脾结肠韧带和脾膈韧带（图4-3-10）。让脾和结肠靠重力自然下降，显露肾上腺手术区域，如果游离脾脏后显露仍不满意，可从增加的trocar中放入扇形牵引器帮助显露。 手术步骤（1） 探察腹腔，是否有其他病理情况 手术步骤（2） 沿Toldt线切开后腹膜，往上游离降结肠至脾曲，切断脾结肠韧带和脾膈韧带。让脾和结肠靠重力自然下降，显露肾上腺手术区域，