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变更企业负责人需要提供的材料 一、书面申请、变更〈药品经营许可证〉许可事项审批表原《药品经营许可证》正、副本原件《营业执照》复印件企业负责人身份证、简历、学历证书、职称证明、资格证书及健康证、上岗证书复印件； 个人独资或个体性质的零售药店应提供企业利益双方当事人变更的协议书； 与质量负责人签署的聘用协议书。 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明变更〈药品经营许可证〉许可事项审批表变更〈药品经营许可证〉许可事项审批表原《药品经营许可证》正、副本原件《营业执照》复印件双方当事人变更的协议书质量负责人签署的聘用协议书《药品经营许可证》正《药品经营许可证》《》Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted 申请事项 Topics to be applied 申请药品经营许可证 申请人 applicant 企业名称(或姓名): Name: 射阳县XXXX药店（或XXX） 身份证号： ID number: （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.） 承诺事项 Guarantee 我（们）保证： We (personality or the enterprise )guarantee：derived from the reliable source. 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability. 申请人（或委托代理人）签名： X X X Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企业盖章） （the seal of the enterprise） 日期 Date: XXX年X 月X日 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。 The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。 This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.