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台湾地区保险反欺诈经验及启示裴光王柱刘杨陈婕妤(中国保险监督管理委员会稽查局 ,北京 100140 )[摘 要 ] 保险欺诈是指欺诈人或机构团体以作为或不作为的手段于保险产业中获取不诚实或不法的利益 。防治保险欺诈是国际性的难题 ,台湾保险犯罪防治工作起步早 ,独具特色 ,取得了一定的 成效 ,值得我们借鉴 。台湾保险欺诈犯罪防治工作主要特点是 :风险识别的广泛运用 ;灵活有序的组 织框架 ;信息引导侦查的犯罪情报系统 ;反应迅速的案件报告制度 ;融合力量的一体化行动 。我国大 陆地区应进一步完善政府主导的共同打击保险犯罪框架 ;建立保险犯罪专业数据库尽快实现信息共享 ;成立保险犯罪防治专业组织 ;逐步建立保险反欺诈情报系统 ;加强保险反欺诈的交流与合作 。[关键词 ] 台湾地区 ;保险欺诈 ;保险反欺诈[中图分类号 ] F840. 32[文献标识码 ] A[文章编号 ] 1004 - 3306 ( 2009 ) 11 - 0122 - 06近年来 ,随着我国保险事业的蓬勃发展 ,保险的覆盖面不断扩大 ,服务经济社会和人民群众的能力不断增强 。但保险领域的违法犯罪案件也呈上升趋势 ,特别是金融危机爆发以来 ,骗保骗赔类的保险犯罪行为在 部分地区 、个别行业呈高发态势 ,犯罪团伙涉外化 、涉案金额巨额化等问题较为突出 。防治保险欺诈是国际性的难题 ,台湾保险犯罪防治工作起步早 ,独具特色 ,取得了一定的成效 ,值得我们借鉴 。一 、保险欺诈犯罪概述(一 )保险欺诈的定义根据国际保险监督官协会的定义 ,保险欺诈是指欺诈人或机构团体以作为或不作为的手段于保险产业 中获取不诚实或不法的利益 ,包括侵占 ,私吞保险业资产 ,内线交易 ,故意隐匿 ,不实陈述 ,隐瞒不公开财务或保险双方应知之重要讯息 ,滥用保险权利义务关系等 。依据保险欺诈犯罪行为的实施主体的不同 ,可以将保险欺诈犯罪分为三种类型 : 一是指保险公司及其员工内部欺诈犯罪行为 ( In te rna l fraud ) ; 二是保单持有人 (如投保人 、被保险人与受益人 )投保与理赔欺诈犯罪行为 ( Po licyho lde r fraud and c la im s fraud) ; 三是保险辅 助人 (保险经纪人 ,代理人等 )欺诈犯罪行为 ( In te rm ed ia ry fraud) 。(二 )保险欺诈的危害及成因由于保险欺诈犯罪一方面增加了被保险人的投保负担 ,另一方面也危害了保险公司的生存和发展 。因 此 ,防治保险欺诈犯罪既是保护保险消费者利益的重要内容 ,也是控制行业风险 、促进公司健康发展的必要 措施 。据统计 ,美国自 1969 年 ～1990年之间倒闭的保险公司共有 302家 ,其中有 30 %的保险公司是因防治保险欺诈犯罪不力而倒闭的 。保险欺诈犯罪猖獗 ,其原因主要有三个方面 :一是保险欺诈犯罪具有低风险高回报的特性 。虽然实施保 险欺诈犯罪有一定的风险 ,但犯罪的成本很低 ,一旦成功 ,回报率却很高 (一般情况下在 1000 倍以上 ) 。二是社会公众往往抱着同情弱者的心态来看待保险欺诈行为 ,主观上往往认定保险公司在理赔时处于强势一[作者简介 ] 裴 光 ,现任中国保险监督管理委员会稽查局局长 ;王 柱 ,现任中国保险监督管理委员会稽查局制度处 、保护保险消费者利益处负责人 ;刘 杨 ,现任中国保险监督管理委员会稽查局制度处主任科员 ;陈婕妤 ,现任中国保险监督管 理委员会稽查局保护保险消费者利益处副主任科员 。— 122 —方 ,即使多赔付一些也是应该的 。三是司法机关承办保险欺诈案件的意愿比较低 。在处理此类案件时一般要由司法机关来举证 ,而司法机关缺乏侦查保险案件的专业知识 ,需要耗费大量人力物力来聘请保险专业人 才调查 ,因此通常情况下司法机关处理保险欺诈案件时判决的可能性会相对较低 。(三 )部分国家及地区防治保险欺诈的主要做法及成效针对保险欺诈犯罪问题 ,国际上通行的做法主要有 :建立保险欺诈防治机构 、建立保险业者与执法机关 的联系 、建立反保险欺诈资料库和开设保险欺诈防治课程或咨询等 。美国 、英国 、法国 、日本及台湾地区防治 保险欺诈的主要措施见表 1。部分国家和地区防治保险欺诈的主要措施表 1从经济效益上看 ,进行保险欺诈犯罪工作投入产出比极高 。有关资料显示 ,美国有 42 个州成立了保险欺诈犯罪防治机构 ,其投入产出比为 1 ∶27 ,即在防治保险欺诈犯罪上每投入 1美元可挽回 27美元的损失 。二 、台湾地区保险市场的发展现状与隐忧2008 年台湾地区总保费收入为 642. 65 亿美元 ;保险密度为 2 787. 6 美元 ;保险深度为 16. 20 % ;人寿险和年金险的投保率 (有