重症HAP抗生素预防与治疗.pptVIP

* * 下面让我们一起深入剖析一下治疗铜绿感染的可靠选择：克倍宁（碳青霉烯）和可乐必妥（喹诺酮类）抗菌药物联合抗绿脓！ * 杀菌活性增强的基础：克倍宁阻碍铜绿细胞壁合成，可乐必妥阻碍铜绿DNA复制及转录，从内到外给予铜绿致命打击！ * * 临床分离铜绿假单胞菌50株，分别测定克倍宁与可乐必妥单药和联合用药对50株菌的MIC值，计算部分抑菌浓度指数（Fractional inhibitory concentration，FIC）。结果显示，联合用药时克倍宁与可乐必妥的MIC值显著低于单药测试结果，两药物在体外的相互作用方式为协同（23.5%）或相加（72.5%）。 * 接下来我们一起来看一个荟萃分析，其中5个临床实验全部是比较单药与多药联合治疗铜绿假单胞菌感染的。如图所示，所有实验中的联合用药组死亡率都要低于单药治疗组10%-20%左右。 * * 下面我们一起来看一个美国和加拿大做的碳青霉烯联合喹诺酮治疗铜绿引起的VAP（呼吸机相关肺炎）的临床实验，结果显示，联合用药在各项指标（根据表格详述）均优于单药治疗！ * * 联合用药大大增强了克倍宁和可乐必妥抗绿脓的活性，那么联合用药对已经产生耐药的铜绿菌株是否也有效呢？ 下面我们来探讨一下这个大家最关心的问题： 首先，联合用药能够有效的杀灭耐药铜绿菌株；同时，联合用药还能够预防耐药菌株的出现； 下面让我们进行详细解析… * * 要战胜铜绿假单胞菌，当然首先要了解铜绿假单胞菌： 铜绿比其他细菌更加可怕的最重要原因，应该是：铜绿能够利用目前已知的所有耐药机制获得耐药性： 1，我们都提倡开源节流，而铜绿能够节源开流：A，孔道蛋白缺失，把抗生素挡在门外；B，排出泵高表达，将抗生素扔出去（排出泵是铜绿对碳青霉烯类抗生素产生耐药的最主要机制）； 2，表达能够降解抗生素的酶类：…… 3，抗生素作用靶点发生变异，是抗生素不能起效； 更加恐怖的是，铜绿能够同时具备这些耐药本领，产生多重耐药的严重后果！铜绿假单胞菌耐药机制主要有以下三种： 1、产生β-内酰胺酶：碳青霉烯类抗生素对β-内酰胺酶稳定。 2、外膜通透性下降（OprD缺失）：从示意图中，我们可以看到，药物由OprD通道进入细菌内部，其通透性的下降会导致进入菌体的药物变少，从而导致耐药。亚胺培南和克倍宁主要通过此通道进入细菌，美罗培南除此通道外，还可通过其他方式进入菌体。 3、主动外排系统过度表达：这是其最主要的耐药机制。从示意图中，我们可以看到，美罗培南，是外排系统的底物，能被其泵出；同时，因为喹诺酮类、派拉西林和头孢吡肟等也是此外排泵的底物，因此，美罗培南有可能引起交叉耐药。而克倍宁和亚胺培南不是外排系统的底物，则不受其影响，亦不易诱导交叉耐药。 因此克倍宁是治疗铜绿假单胞菌感染的上乘之选。 Europe E. coli / ESBL phenotype 8% Klebsiella / ESBL phenotype 24% Jones, RN. Personal Communications, October 2007 (2005-2006 results) United States E. coli / ESBL phenotype 5% Klebsiella / ESBL phenotype 15% Asia Pacific E. coli / ESBL phenotype 51% Klebsiella / ESBL 49% Latin America E. coli / ESBL phenotype 16% Klebsiella / ESBL 47% ESBLs在世界范围内流行情况(2005-2006) * ESBLs阳性率% SEANIR细菌耐药监测项目（2005-2007年） 国内ESBLs形势严峻 * 汪复.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2008,8(5):325-333. 2007年CHINET研究 大肠埃希菌ESBLs阳性率 克雷伯菌属ESBLs阳性率 研究设计： 中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌占34.3%，革兰阴性菌占65.7%。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。 ESBL(+) 55% ESBL(+) 45.1% ESBL(-) 45% ESBL(-) 54.9% * 碳青霉烯、头霉素对产ESBLs菌