陈玉红 ICU医疗护理事项说明记录单发给张主任5月2日.ppt

* ICU护理记录 江苏省护理学会重症护理专业委员会 2015.5 内 容 简介 ICU护理记录单的设计要求 ICU护理记录单需要包含的内容 书写要求 存在的常见问题 简介---护理文件 住院病历的一部分 包括： 体温单 医嘱单 手术护理记录单 护理记录单 护理记录的重要性 反应病情动态变化，为治疗、护理方案提供依据 反映护士执业能力和综合水平 反映医院的医疗质量和管理水平 临床护理、教学、科研的第一手资料 与医疗病历共同承担举证倒置的作用 书写基本规范（一） 客观、真实、准确、及时、完整 使用蓝黑墨水、碳素墨水 中文和医学术语 通用的外文缩写 无正式中文译名的可以使用外文 书写基本规范（二） 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 出现错字时，用双（横）线划在错字上，在错字的右上角更改 书写基本规范（三） 应当按照规定的内容书写 签全名 带教学：老师姓名/学生姓名。 度量衡单位 国家统一规定的名称和标准 应以省厅制定的﹤﹤病历书写规范﹥﹥为要求结合医院和ICU的自身特点来设计(如综合ICU或专科ICU) 项目齐全、简明实用并能动态反映患者病情变化：内容包括眉栏、页码、记录日期和时间、出入量、生命体征及病情观察，并能体现专科护理内涵如对患者必要的护理评估、医疗护理措施和效果评价、护士签名等 以表格式记录单设计为主，缩短书写时间： 排版分区合理，便于总结： 书写简单阅读方便，便于统一培训及各级的质控 要求 符合病例书写规范 能客观体现重症病人护理过程 病情变化 如：以收治内科危重病人为主的ICU护理记录单需要的项目 1.出入量记录：每班统计总结，可以不用每小时进行累计（需要精细化液体管理的患者除外）。 2.生命体征：心律、心率、无创/有创血压、呼吸、体温、CVP、血氧饱和度，预留空格可作为其他有创血流动力学监测记录（如PICCO监测）。 3.神志瞳孔观察、给氧方式及呼吸机监测记录、血气分析等实验室检查值 4.各项护理评估内容：各项评分、护理体检结果等 5.患者卧位、基础护理项目、护理操作（静脉穿刺、更换辅料、管道护理、肺部护理、判断胃残留量等） 6.病情变化记录（文字描述） 以收治外科病人为主的ICU， 1、各种引流管的观察记录； 2、伤口的观察记录； 3、疼痛的观察记录； 4、排气、肠鸣音的观察记录； 5、骨科末梢血运的观察记录，肢体肿胀的观察记录，支具应用的描述； 6、特殊体位的描述。 综合ICU护理记录单 例一医院ICU护理记录单 例二医院ICU护理记录单 例三医院ICU护理记录单 例四医院ICU护理记录单 专科ICU记录单 例一医院心血管ICU护理记录单 例二妇幼保健院成人ICU护理记录单 例三妇幼保健院新生儿ICU护理记录单 内容 简介 ICU护理记录单的设计要求 ICU护理记录单需要包含的内容 书写要求 存在的常见问题 ICU护理记录单包含的内容 眉栏：床号姓名住院号。。。 生命体征：T/P/R/BP/SPO2/CVP。。。 趋势图、数字记录 神志 呼吸模式参数： 摄入量 排出量 泵入药 静脉注射药 CRRT 各种评估内容等 护理评分 主要护理问题 护理计划 护理记录或病情记录 护理记录内容应当根据相关专科护理特点 在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果 记录方式 生命体征： 趋势图 数据 呼吸模式及参数 缩写+数据 主要治疗 名称，对应时间记录量 时间，名称，量 护理记录 1.能反映患者病情变化与治疗护理过程 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 记录中应反映哪些问题？ 内容 简介 ICU护理记录单的设计要求 ICU护理记录单需要包含的内容 书写要求及范例 存在的常见问题 *