长沙市精神卫生专业病历书写基本具体规范要求.ppt

住院病历书写要求及内容 5. 病程记录内容: l)精神症状演变,详细记录目前存在主要症状及转归变化、治疗情况和不良反应,对治疗的依从性,自知力恢复情况; 2)更改医嘱及原因; , 3)特殊治疗的记录及告知内容; 4）常规检查结果,阳性结果分析、处理及复查情况、特殊检查的原因、结果及处理; 5)躯体情况变化、原因、处理、转归; 6)患者住院期间的特殊情况及处理; 7)家属反映的情况及补充的病史; 8)入院不合作患者病情好转后的补充精神检查及体格检查; 9)需保护约束的原因,保护期间的观察记录; 1O）会诊申请和会诊意见,以及会诊意见的执行情况; 11)其它需要记录的内容,如请假离院及出院记录等。 住院病历书写要求及内容 第三十六条 主治医师查房 （一）主持所在病室的新入院患者查房。 （二）按照上级医师查房要求，主持科室日查房。 （三）主持或参加患者的抢救工作，重危患者每天不少于2次查房。 1. 患者入院48小时内，应有上级医师查房，D型病历应在12小时内有上级医师查房记录 1)记“主治医师查房” (或盖章),记录主持者及参加医生的姓名; 2)精神检查对答式记录; 3)参加医师的讨论意见； 4)主治医师对病情的分析、诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗方案、注意事项; 5)记录者签名; 6)主持者审阅、修改者并签名。 2. 主治医师查房： ①三级及以上伤人毁物风险、有自杀自伤风险、B型以上病历、一级护理或特护的患者至少3天写1次病程记录，7天写1次二级和三级医师查房记录；②二级及以下伤人毁物风险、无自杀自伤风险、无重大躯体疾病、二级护理的患者至少3-7天写1次病程记录，15天写1次二级或三级医师查房记录；③二级及以下伤人毁物风险、无自杀自伤风险、无重大躯体疾病、住院时间6个月以上、二或三级护理的患者至少3-10天写1次病程记录，30天写1次二级或三级医师查房记录。 住院病历书写要求及内容 第三十七条 (副)主任医师查房 （一）反复保护性约束的患者，主持查房指导下一步治疗和保护方案。 （二）住院超过1个月的患者，主持查房指导下一步治疗方案。 （三）抢救患者，及时到场主持抢救工作。危重患者8小时内完成第1次查房，3天内每天查房1次；对可能出现的情况提出应急措施和处理意见。 （四）患者死亡l周内由（副）主任医师或科主任主持死亡病例讨论，并确定死亡的直接、间接因素与本科诊断，应吸取的经验和教训。 长沙市精神卫生专业病历书写基本规范(试行) 质控科 总则 一、前言 第一条 根据《医疗事故处理条例》、 《精神卫生法》、卫生部《病历书写基本规范》、卫生部《电子病历基本规范》（2010年版）、世界卫生组织《精神与行为障碍分类》（下称ICD诊断系统）、湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）》（2010版））有关要求,结合精神卫生专业病历要求,长沙市精神疾病诊断与治疗质量控制中心特制定精神卫生专业病历书写基本规范。 第二条 精神科病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历 总则 第三条 精神科病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第四条 精神科病历书写是医疗、科研、教学的基础资料,不仅反映患者的病情发展与转归,也反映了医疗质量和业务技术水平。在涉及医疗纠纷时,病历信息有助于判定法律责任;在社会医疗保险制度实施中,病历是支付医疗费用的重要依据。 第五条 精神科病历的规范化书写是培养精神科医师科学的思维方式,提高其业务技术水平,考核其实际临床工作能力的途径和标准。 基本要求 第六条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第七条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第八条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第九条 病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 基本要求 第十条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第十一条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当用红墨水钢笔或水笔,修改后上级医师应签名、注明修改日期,