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噻唑烷二酮类的作用机制 胰岛素分泌减少 减少肝糖输出 肝 脏 控 制 血 糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。 罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾汀） 曲格列酮 噻唑烷二酮类作用机制 降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯 4周显效，8-12周达到最大疗效与扩容相关的轻度降低血红蛋白和红细胞压积 增加体重少见，可能与脂肪转移到皮下组织和水潴留相关 肝酶升高（曲格列酮 2.2% 比安慰剂 0.6%，已禁用)需每月测ALT/AST，连续 8个月； 噻唑烷二酮类总结 2型糖尿病的药物联合治疗 肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序： 饮食、运动和体重控制失败后加用双胍类、TZD、或 ?-糖苷酶抑制剂；若失败则上述两种药物之间的联合或上述一种药物加磺脲类或格列奈类；再失败加用胰岛素或胰岛素治疗。 体重正常的2型糖尿病患者的治疗程序： 饮食、运动和体重控制失败后加用磺脲类或格列奈类和双胍类、或 ?-糖苷酶抑制剂；若失败则联合磺脲类或格列奈类和双胍类和/或 ?-糖苷酶抑制剂和加上TZD；再失败加用胰岛素或改为胰岛素治疗。 2型糖尿病胰岛素治疗的指征 最大剂量的口服药物不能控制血糖水平 急性创伤、应激、感染或外科手术期间 出现体重下降，酮症和/或酮尿和/或严重的高血糖症状 妊娠及哺乳 肾脏病变、糖尿病眼底病变III期以上 对磺脲类药物过敏或有严重反应者 严重消瘦、一般情况较差者 合用大剂量糖皮质激素及其他升血糖药物者 胰岛素治疗 ——胰岛素有人胰岛素（用重组DNA技术或人工半合成 方法生产的）、猪和牛胰岛素（用过滤提取生产） ——胰岛素是由含21个氨基酸残基的A链和含30个氨基酸残基的B链组成的 ——人与猪、牛的胰岛素结构极为相似。 人胰岛素结构与猪仅B链上相差1个氨基酸， 人胰岛素结构与牛A、B链上各差1个氨基酸。 牛胰岛素抗原性最强。猪胰岛素次之。人胰岛素最弱 胰岛素治疗的适应证  1）1型糖尿病， 2）酮症、乳酸性酸中、高渗性昏迷， 3）合并严重感染、脑血管意外、心梗、肾脏病变 4）伴发病需外科手术，  5）妊娠和分娩， 6）2型糖尿病经饮食和降糖药物治疗效果不好者， 7）胰腺切除引起的继发性糖尿病。  胰岛素类型 短效：普通胰岛素、锌结晶胰岛素、半慢胰岛素 中效：慢胰岛素锌悬液、中性鱼精蛋白锌胰岛素 长效：特慢胰岛素锌悬液、鱼精蛋白锌胰岛素 速效胰岛素:主要控制1餐饭后高血糖 中效胰岛素:主要控制2餐饭后高血糖，以第2餐饭后为主 长效胰岛素:无明显作用高峰 胰岛素以皮下和静脉给药为主， 胰岛素吸入是一种新的给药方式。  初始胰岛素剂量 1）按空腹血糖估算：　 胰岛素（U）=（血糖mg-100）×10×体重kg×0.6/1000/2 2）按24小时尿糖定量估算：胰岛素1U/ 2克尿糖 3）按尿糖定性估算：三餐前尿糖定性，一个“+” 4U胰岛素 4）体重估算：　 病情较轻：0.4~0.5U/kg.日 病情较重：0.5~0.8U/kg.日 伴应激状态 1.0U/kg.日 5）根据生理需要量估算： 每日胰岛素的分泌量约为48U　  胰岛素治疗方法 1型糖尿病的治疗： 　 ①睡前和晨起注射中效胰岛素。 ②每天注射1 ~ 2次长效胰岛素。初始剂量为0.5 ~1.0U/kg.d　 　2型糖尿病的治疗： 　 ①空腹血糖(FPG ) 7.8mmol/L者不需用胰岛素　 ② FPG7.8~11.1 mmol/L者可于睡前注射中效胰岛素　 ③ FPG11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰岛素，　　　　　　 或加用速效胰岛素，或用预混制剂（诺和笔）　　　　诺和灵30R（30%R+70%N） 诺和灵50R（50%R+50%N）　　 ④ FPG 13.9~16.7 mmol/L者按1型糖尿病的治疗 胰岛素治疗的监测 空腹血糖高的原因： 1）夜间胰岛素不足 2）黎明现象：夜间无低血糖，仅于黎明时间出现