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肾脏疾病的诊断思路 诊断基本原则 一元论 完整诊断 原发病/病因诊断 功能诊断 并发症 诊断 合并症 诊断 临床诊断 病理诊断 如 肾病综合征 （膜性肾病） 慢性肾功能不全（代偿期） 2型糖尿病 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 （V型） 慢性肾功能不全（代偿期） 功能诊断 肾功能的判断 肾功能不全分类 原发病/病因诊断 功能诊断 并发症 诊断 合并症 诊断 临床诊断 病理诊断 公式 评价 分期 Scr 113D,Cr大部分从肾小球滤过，不 被重吸收，少量由肾小管排泌 2mg/dl 代偿期 2-5mg/dl 失代偿期。 5-8mg/dl 肾衰竭期。 8mg/dl 尿毒症期 BUN 60D, BUN大部分从肾小球滤过， 可被重吸收，少量由肾小管排泌 正常10:1(mg/dl)。 10-20:1 肾前性,高分解 代谢,出血，高蛋白饮食 10-15:1 素食，营养不良,肾小管坏死 菊粉 菊粉全部由肾小球滤过，不被重 吸收，准确，操作繁琐，发热反 应，已少用 CKD定义：1.肾损害≥3个 月，伴有或不伴有GFR的降 低.2.GFR60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾损害. 肾损害是指肾脏结构或 功能异常，表现为病理学检 查异常；或有血、尿成分 异常等肾损害指标或影像学 检查异常 CKD分期(GFR ml/min) 1 期 ≥90 2 期 89-60 3 期 59-30 4 期 29-15 5 期 15 Ccr 24h尿 CCr=尿肌酐浓度×每分钟尿量/Scr 校正清除率=清除率×标准体表面积/实际体表面积 (Scr umol/L) 简单易用，受肾小管对肌酐的分 泌，饮食、活动量和尿量及稀释 法的影响，欠准确。 CG-Ccr=（140-age）×BW/（72×Scr）（F×0.85） (Scr mg/dL) 欠准确，供参考 MDRD-eGFR 标准eGFR =170×Scr-0.999× Age -0.176×BUN-0.170×ALB0.318 (F×0.762) (Scr mg/dL) 较为公认 简化eGFR=186×Scr-1.154× Age -0.203(F×0.742) (Scr mg/dL) 欠准确，但简便 核素 双血浆法：弹丸式注射放射性物质，如99Tc- DTPA，0h,4h分别采血，测定血浆放射性。 肾动态显像法：Gates法全身采集图像 前者准确，便宜，但麻烦，后者 简便，欠准确，主观性大，4期和 5期易高估GFR。放射性物质。 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 近端肾小管重吸收功能 肾性糖尿、氨基酸尿、尿a1M，尿β2M 远端肾小管浓缩和稀释功能 尿比重、尿渗透压 肾酸化功能（远端肾小管酸中毒、近端肾小管酸中毒、混合型、高血钾型） 急性？ 慢性？ 慢加急？ 病史：发病急缓，症状持续时间，化验异常时间，可能引起肾损害的继发因素的时间 急性肾功能衰竭：血肌酐绝对值每天平均增加44.2或88.4umol/L，或在24-72h内血肌酐相对增加25%-100%。 急性肾损伤：血肌酐48小时内上升≥0.3mg/dl（26.5umol/L）或较原水平增高50%和(或)尿量0.5ml/kg/h时间6h（排除梗阻性肾病或脱水状态） 双肾超声： 正常长径 9-11cm，结构清晰，血流丰富，回声正常 血色素： 慢性肾功能不全CKD3期即可开始出现贫血 急进性肾炎，血管炎、狼疮、肿瘤、炎症等除外 PTH及钙磷代谢：慢性肾功能不全CKD3期即可出现PTH升高 按部位 肾前性：低血容量 肾后性：梗阻性 肾性：各种原发性、继发性肾脏病 肾功能不全分类 原发病/病因诊断 临床诊断：原发？ 继发？肾脏损害部位？ 病理诊断 原发病/病因诊断 功能诊断 并发症 诊断 合并症 诊断 临床诊断 病理诊断 肾脏疾病损害的部位 各种原发、继发肾小球疾病，表现为蛋白尿、血尿、高血压、浮肿、肾功能减退 高血压肾损害、肾动脉狭窄、肾血管血栓 多为继发，如药物、感染、金属中毒、及其他系统性疾病，表现为酸碱、电解质紊乱、浓缩稀释、重吸收功能异常 ，尿量异常以及贫血等 肾脏疾病的分类——病因 常见肾小球疾病临床/病理分型 临床病史、实验室检查 肾穿刺检查 常见肾小球疾病临床分型 数周或数月内 鉴别：急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征 常见肾小球疾病病理类型 微小病变型 系膜增生性 系膜毛细血管性/膜增生性 膜性肾病 局灶节段性硬化 男童好发，常表现为NS，少有血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退，激素敏感，易复发 男青少年好发，常有前驱感染史，可急性起病，也可隐匿发病，常有血尿，30%表现为NS。高血压及肾功能随病变程度加