药品经营许可证变更许可登记事项申请表 - 威海市食品 ....doc

药品经营许可证变更许可登记事项 申 请 表 申请单位: (盖章) 申请时间: 年 月 日 填表说明 一、本表由持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章； 二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。 三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原有仓库内容无需填写。 四、本表由省局和市局分别统一印制和装订，药品批发、连锁和零售企业统一使用该表。 药品经营许可证许可登记事项申请变更情况 企业名称 原名称 (盖章) 现名称 注册地址 原地址 现地址 邮编 经营范围 原经营范围 现经营范围 经营方式 原经营方式 现经营方式 仓库地址 原地址 现地址一 现地址二 企业法定代表人 原法定代表人 姓名 现法定代表人 姓名 技术职称 或学历 从事药品经营 工作年限 企业负责人 原企业负责人 姓名 现企业负责人 姓名 现企业负责人技术职称及学历 从事药品经营 工作年限 企业质量 负责人 原企业质量 负责人姓名 现企业质量 负责人姓名 现质量负责人执业药师及技术职称 从事药品经营 工作年限 变更原因 仓库情况 总面积（㎡） 常温库（㎡） 阴凉库（㎡） 冷库（㎡） 仓库设施 审批意见 市（或县级）药监 部门初审意见 （盖章） 年 月 日 食品药监部门审批意见 承办人意见 签字： 年 月 日 审核 意见 签字： 年 月 日 局领导审批 意见 签字： 年 月 日 办理 结果 办理人员： 年 月 日