张晓良-导管相关感染预防-2013年11月省年会-淮安复习课程.ppt

江苏省肾脏病学会年会 2013年11月 淮安 江苏省肾脏病学会年会 2013年11月 淮安 导管相关感染的预防——指南与现状分析  东南大学附属中大医院 张晓良 基于澳大利亚指南的思考 内 容 导管相关感染背景 关于“预防”的指南条款 关于“预防”的研究进展 导管相关性感染的预防—背景 血液透析占了透析总体的75%。导管使用的临床需求急剧增高 澳大利亚:导管使用率在14% 增加死亡率，抗菌药物及成本 ICU中单次导管相关性感染：US$3703--29000。 Polkinghorne KR，et al. Haemodialysis,in 32nd Annual Report. 2009,ANZDATA. Mernel MA. Annals of internal medicine.2000;132:391. 导管相关性感染的预防—背景 死因：感染11%，透析中断37%，心血管疾病34% 感染致死：细菌性败血症25% 导管的广泛使用：造成感染的重要原因 导管相关性感染的预防—背景 防治措施的重要价值 出口处预防性用药：减少局部及全身感染 研究重点 抗生素封管预防导管 一旦发生菌血症，常常需要拔管 替代性治疗措施：不更换导管，全身应用抗生素联合抗生素封管。 已知证据 导管感染：导管出口处细菌沿导管管腔外壁迁移；护理人员导管污染 微生物在导管表面聚集并沿着导管形成一层生物膜，这层生物膜可以保护局部细菌免于全身应用抗生素的杀灭，并可促进抗生素的降解 常见病原体：凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌 导管相关性感染的预防—指南 推荐局部用药或导管管腔内封管，以减少导管出口部位感染及导管相关性菌血症 (Level 1 evidence) 局部用药可选择：2%莫匹罗星软膏、polysporin、medihoney (Level 1 evidence) 导管管腔内封管制剂：抗生素及非抗生素溶剂。理想的抗生素及最佳剂量不明确 缺乏的研究：评估局部用药、封管以及两者联合三者间有效性研究----没有充足的证据推荐其中任何一种方案 导管相关性感染的预防—研究进展 荟萃分析 局部用药预防CRI：五项研究---3项2% 莫匹罗星软膏，1项polysporin，1项medihoney James MT，et al. Annals of internal medicine.2008;148:596-605. 结果 发现莫匹罗星和polysporin可以显著降低CRI，与对照组相比由0.45例每百导管日降低至0.10例每百导管日（RR 0.22, 95% CI: 0.12-0.40 ）、显著降低金黄色葡萄球菌菌血症的发生率，与对照组相比由0.58例每百导管日降低至0.08例每百导管日（RR 0.14, 95% CI: 0.06-0.30 ）、显著降低出口处感染的发生率，与对照组相比由0.14例每百导管日降低至0.06例每百导管日（RR 0.17, 95% CI: 0.08-0.38） 在三项实验中发现拔管率下降了64%（RR 0.36, 95% CI: 0.26-0.52 ） 在两项实验中发现感染所致住院率下降了76%（RR 0.24, 95% CI: 0.12-0.47 ） 三项局部用药实验与对照组间CRI per catheter-day的比较 三项局部用药实验与对照组间拔管率比较 导管相关性感染的预防—研究进展 回顾29项研究，共计2886名透析患者，3005根导管 抗生素封管/导管出口局部应用抗生素/导管抗生素涂层 Rabindranath et al. NDT.2009;24:3763-3674. 结果 抗生素封管可以显著降低导管相关性感染（RR 0.33, 95% CI 0.24–0.45) 显著降低导管出口部位感染（RR 0.67, 95% CI 0.47–0.96） 导管出口处局部应用抗生素与导管抗生素涂层不能显著降低导管相关性感染及导管出口部位感染 导管相关性感染的预防—研究进展-封管 回顾16项RCT实验 11项为抗生素封管 5项为非抗生素封管 11项抗生素封管：3项庆大霉素，3项庆大霉素联合柠檬酸盐，1项庆大霉素联合万古霉素，1项庆大霉素联合头孢唑啉，2项头孢噻肟，2项米诺环素联合EDTA，在所有11项实验中肝素封管作为对照组 Yahav et al. Clinical infectious diseases.2008;47:83-93. 结果 11项关于抗生素封管的实验 CRI的发生率显著下降（CRI per patient RR 0.44, 95% CI: 0.38-0.50 ；CRI per catheter-day RR 0.37, 95% CI: 0.30-0.47）； 拔