脑出血(刘运海)演稿幻灯片培训稿.pptVIP

脑 出 血 Intracerebral Hemorrhage 中南大学湘雅医院神经内科 刘 运 海 原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的20%-30%； 高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因； 死亡率高，是猝死（24小时内）的第二位原因，50%死亡主要发生在48-72小时； 概 念 最常见病因: 高血压合并细、小动脉硬化 病因 其他病因： 脑淀粉样病变、颅内动脉瘤、颅内血管畸形（动静脉畸形、动静脉瘘、海绵状血管瘤、静脉畸形、毛细血管扩张症）、烟雾病、夹层动脉瘤、抗栓药物应用、脑内静脉系统血栓形成、血液病、瘤卒中、外伤性脑出血、缺血性脑卒中出血转化、中枢神经系统血管炎、药物相关性脑出血、其他原因及原因不明等。 1.55-65岁好发 2.活动、激动、饮酒后起病多 3.起病急进展快，数小时达高峰，多伴BP↑ 4.全脑症状(见于出血量较大者): 颅高压征+意识障碍 5.局灶症状:部位不同表现有异 6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等 临床表现 临床表现轻重主要取决于出血量和出血部位 主要的出血综合征 基底节区出血 脑叶出血 脑桥出血 小脑出血 脑室出血 临床表现 (1) 基底节出血 壳核出血：最常见，约占脑出血病例的60%，常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲（三偏）。 丘脑出血：10%-15%，常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍（深浅感觉均受累，深感觉障碍更明显）。可有特征性眼征（如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等）。 尾状核出血：较少见，一般出血量不大，多经侧脑室前脚破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状、神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。 临床表现 (2) 脑叶出血 顶叶出血——最多见, 偏身感觉障碍\空间构象障碍 额叶出血——偏瘫\尿便障碍\Broca失语\强握\摸索等 颞叶出血——Wernicke失语\精神症状\癫痫等 枕叶出血——对侧偏盲 临床表现 (5) 脑室出血 小量脑室出血(多数) 头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF 无意识障碍与局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好 大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫与去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视与浮动 病情危笃, 迅速死亡 脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血 病灶圆形与卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。 清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等 辅助检查 1. CT检查 首选 无CT检查条件 无颅内压增高表现 辅助检查 颅内压增高 CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 2. CSF检查 辅助检查 3.常规检查 血、尿常规， 血糖血脂、肝肾功能、凝血功能、电解质 心电图 4.DSA 检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管炎 中老年患者在活动与情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状，以及剧烈头痛\呕吐\意识障碍 结合CT检查 诊断 诊断 鉴别诊断 与引起昏迷的相关疾病鉴别： 中毒：有服用安定、大量饮酒或接触一氧化碳等病史 代谢性疾病：如糖尿病高渗性昏迷、低血糖、肝性昏迷、肺性昏迷、尿毒症等，多有相关病史。 卧床休息2-4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。 严密观察生命体征，注意瞳孔变化和意识改变； 保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，昏迷患者应是指头歪向一侧，以利于口腔、气道分泌物及呕吐物流出，并防止舌根后坠阻塞呼吸道，转上级医院。 有缺氧现象患者给予吸氧； 无消化道出血患者2天后采取胃肠道给予营养，昏迷或吞咽困难患者应给予鼻饲； 过度烦躁不安的患者可适量使用镇静剂，便秘者适时适量给予缓泻剂； 1. 一般治疗 治 疗 脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长。 可选用甘露醇、呋塞米（常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监测肾功能和水电解质平衡）、甘油果糖（用于轻症患者、重症患者的病情好转期和肾功能不全患者）、人血白蛋白（低蛋白血症患者） 不建议应用激素治疗脑水肿。 2. 脱水降颅压 治 疗 当血压≥200/110mmHg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平； 当血压在180-200/100-110mmHg之间，需密切监测血压，即使使用降压药治疗，也需避免应用强降压药； 当血压＜180/105mmHg时，可暂不使用降压药； 当收缩压＜90mmHg，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够脑灌