D病历书写相关规范要求2012年 2演稿.pptVIP

病历书写基本规范;基 本 要 求;基 本 要 求;病案首页书写要求;修改病历; 日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。;;门急诊病历;住 院 病 历 书 写 内 容 及 要 求 ;首次入院记录;首次入院记录;平 顶 山 市 第 一 人 民 医 院;书写注意事项;主诉;现病史;现 病 史;现 病 史;相 关 病 史 ;相 关 病 史;体 格 检 查 ;辅 助 检 查 ;辅助检查;初 步 诊 断（位于中线偏右侧书写）;初步诊断（ √ ）;再次或多次入院记录 (相关病史);不足24小时出入院 记录;病 程 记 录 ;首 次 病 程 记 录 ;2010年3月1日9：00 首次病程记录示例 患者张三，男，60岁，河南林县人，农民，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余于2010年3月1日8：30入院。病例特点：（1）老年患