中医的病历书写基本规范相关培训.pptVIP

三、病历书写的时限要求 11．上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2～3天、一般患者应每周1～2次。 12．对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。 三、病历书写的时限要求 13．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 14．转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。 15．转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 16．阶段小结应该每月记录一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 三、病历书写的时限要求 17．记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 18．有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。 19．常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 三、病历书写的时限要求 20．术前小结，择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 21．术前讨论记录应在术前72小时内完成。 22．手术记录应当由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 三、病历书写的时限要求 23．术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。 24．麻醉术前访视记录由麻醉医师在麻醉实施前完成。 25．麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后完成。 26．手术安全核查记录由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前完成。 三、病历书写的时限要求 27．手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完成。 28．麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离开手术室或麻醉恢复室（PACU）后的48小时内完成。 29．出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。 三、病历书写的时限要求 30．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。 31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。 四、门（急）诊病历书写要求及格式 需要注意的几点： 1、时间按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。 2、中医望闻切诊情况的记录。 3、诊断或初步诊断包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 4、须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。 五、留观病历书写要求及格式 注意几点： 1、急诊留观病历内容包括急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。 2、新留观病人应在6 小时内完成留观病案记录；24 小时内有上级医师查房记录。 3、留观病人出观察室时必须记录去向（收住院、死亡、转院、病情好转回家、自动离院等），并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。 中医病历书写基本规范 培训 病历书写规范依据 《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）共有5章，39条。 第一章? 基本要求，11条 第二章? 门（急）诊病历书写内容及要求，5条 第三章? 住院病历书写内容及要求，15条 第四章? 打印病历内容及要求 ，3条 第五章? 其他，5条 一、病案（病历）管理与质量控制 1、病案管理 2、病案（病历）质量控制 3、病案管理组织 病案管理 病历质量管理是医院质量管理的一个 重要内容，病历质量的优劣，直接或 间接的反映着医院医疗、教学水平的 高低。 病历书写是临床医务人员必要的基本 功，它反映着临床医务人员的医疗技 术、科学作风和文化修养的水平。 通过一份病历可以看出书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执行情况等。 病历的重要性 医院 医疗、教学、管理水平的综合体现 科室 科室管理、医疗风险 书写者 医疗技术、科学作风和文化修养的水平 其他 医学鉴定、工伤鉴定、法院依据、医保、保险、患者保存、教学、