主要诊断选择(上网)幻灯片演示稿.ppt

*;主要内容;医院评审要求;疾病分类库和手术库、编码人员资质;ICD介绍;ICD的修订过程;ICD-10;世界卫生组织疾病分类更名为世界卫生组织国际分类家族合作中心，目前共有24个中心。 分别负责该地区国际疾病分类的推广和普及以及其他工作。;疾病分类的使用机构;疾病分类应用范畴;*;*; 如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为： 按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、 吸入性肺炎、过敏性肺炎等。 按解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺炎等。 按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。 如果诊断只写：“ 肺炎 ” 为不规范性诊断名称，ICD-10编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因。; 例：卵巢癌根治术 （1） 68. 4: 指单纯全子宫切除, 可伴有附件切除[ 65. 61] 。 （2） 68. 6: 指全子宫切除, 伴有附件和盆腔淋巴结切除[ 65. 61; 40. 5] 。 （3） 68. 8: 指全盆腔器官清扫, 包括子宫、双附件、阴道、膀胱、尿道、乙状结肠、直肠。需另编码为结肠造口术[ 46. 12~ 46. 13] , 淋巴结清扫术[ 40. 3; 40 . 5] , 尿路转流术[ 56. 51~ 56. 79] 。 卵巢癌根治术是一个不定型的根治性手术, 需要根据切除的具体部位、盆腔清扫的情况作综合编码 ;由于ICD-10分类原则是按每个疾病的分类 轴心不同，分类编码归属不同。 医生在书写诊断名称时，应尽量按ICD-10 诊断原则命名，尽量全面、完整、准确，进行规范诊断。;*;*;*;*;*;包括了卫生部、CDC重点管理疾病; 早期定义：1）手术室内进行 2）采用麻醉方式 3）用手术刀进行的外科操作。 ;章;章;*;资料报道;*;*;*;*;*;*;*;主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 ;其它诊断的概念 ;其它诊断填写原则 ;对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。;*;*;*;*;*;*;例4：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0 慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。 例5：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病 ;*;病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例8： 发热 选择：发热 例9：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿;因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.- （对可疑疾病和情况的医疗观察与评价） 。 例10：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例11：可疑肺癌 – 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察 注：对于例1，急性胆囊炎待除外的诊断，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。;*;例13：头、颈部擦伤 选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。;*; 例15 急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 选择：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎;*;*;急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例20：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎 例21：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）;*;*;*;*;*;*;2、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。 例27：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 选择：大脑挫裂伤 S06.3 3、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 例28：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.