骨质疏松性骨折及其危险因素的流行病学调查表-SpringerStatic.DOC

髋部骨折及其危险因素的流行病学调查表 研究中心 名称___________ 编号________ ((((((((( 调查时间 __ __年__ __月__ __日 [_][_] [_][_] [_][_] 调查员姓名 签字 随访资料及一般情况 应调者 姓名__________________ 编号________ ((((((((((((((( 电话 手机 5． 可联系的亲属或朋友 姓名___________ 电话 6． 您是何时出生的？ __ __年__ __月__ __日 [_][_] [_][_] [_][_] 7． 您在北京居住了多少年？ __ __年 (((((( 8． 您的文化程度？ 1小学,2初中,3高中,4大学, 5研究生 ((( 9. 您现在退休了吗？ 1=是，2＝否 ((( 9．1. 从哪一年开始退休的？ __ __ __ __年 [_][_][_][_] 10. 您主要从事什么工作？ （如已经退休，请填退休前的工作） 1＝工人，2＝农或渔民，3＝管理人员，4＝科技人员，5＝商人，6＝服务行业，7=职员，8＝军人，9＝手工业者，10＝家务，11＝其他 (((((( 11. 您工作的劳动强度？ （如已经退休，请填退休前的工作） 1=经常坐着（如 读书、开会、聊天， 手工缝纫，伏案工作，坐着写字，开小车或坐汽车、火车(有座)飞机或类似强度的劳动），2＝轻体力劳动（站立(车上站着)，购物((5kg)，做饭，熨衣，在平的硬地面上慢走路， 演奏乐器等或类似强度的劳动），3＝中体力劳动（整理房间，园艺，洗衣或洗碗(手洗)，照看小孩，在平的硬地面上快走，打扫、擦抹、吸尘、抹灰、擦窗子，脚蹲缝纫机，买菜、买粮((5kg)或类似强度的劳动），4＝重体力劳动{体育运动(游泳、跑步、羽毛球、排球、篮球)，负重骑车，搬运重物，劈木材，铲煤(锅炉工)，举重或类似强度的劳动。） ((( 11．1 您每天购物采取的主要交通方式？ 1=骑车 2=步行 3=坐公共汽车 4=乘出租车 5=其它 ((( 12. 您现在的身高？（请现场测量并重复测量一次） __ __ __ CM ((((((((( 13. 您年轻时的身高？ __ __ __ CM ((((((((( 14. 您现在的体重？（请现场测量并重复测量一次） __ __kg (((((( 15. 您30岁时的体重？ __ __kg (((((( 16． 您现在的视力？请现场测量一次。 __ __ (((((( 17. 您是髋部骨折的患者吗？ 1=是，2=不是（如答2请跳至18） ((( 17．1 您的髋部骨折的位置是？ 1=左，2=右，3=双侧 ((( 17．2 髋部骨折的类型是？ 1=股骨颈，2=粗隆间，3=混合型 ((( 17．3 发生在什么时候？ __ __年__ __月__ __日 (((((((((((((((((( 17．4 您发生本次髋部骨折的原因是？ 1=自己摔倒，2=轻微外力碰撞，3=严重外力碰撞，4=车祸，5=其他 ((( 18． 您摔倒过吗？若有请注明时间. 1=有，2＝没有（若答2请跳至19） ((( 18．1 您以什么姿势摔倒？ 1=向前，2=向后，3=左侧，4=右侧（可做必要的文字说明） (((((((((((( 18．2 发生在什么场所？ 发生场合 1=家中室内，2=工作单位或商场室内，3=室外，4=其他，5=不知道 19． 您以往骨折过吗？ 1=有，2＝没有，3=不知道（答案为“1”者请于此处加填附表1中的第一部分，应调者本人骨折情况，骨折事件请按发生的时间顺序依次填写） ((( 20． 您的家人有过骨折吗？ 1=有，2＝没有，3=不知道（答案为“1”者，请于此处加填附表1中的第二部分） ((( 生活和运动习惯 21. 您经常喝牛奶吗？ 1 =是，2 =否（如答2请跳至22题） ((( 21．1. 如果是，平均每天喝多少? 1半斤，2半斤－1斤，31斤 ((( 21．2 喝牛奶总共多少年了？ __ __年 (((((( 22. 您经常是否喝酸奶？ 1 =是，2 =否（如答2请跳至23题） ((( 22．1. 如果是，平均每天喝多少? 1半斤，2半斤－1斤，31斤 ((( 22．2 喝酸奶总共多少年了？ __ __年 (((((( 23． 您经常吃钙片（补钙）吗？ 1是，2否（如答2请跳至24题） ((( 23．1 如果是，您经常吃哪种钙片？ 1钙尔奇,2乐力，3凯思立，4协达利，5葡萄糖酸钙，6其它 ((( 23．2 平均每天吃几片？ 1半片，2一片，3两片，4三片，5四片，6其它 ((( 23．3 您经常吃钙