医疗文书相关规范要求演稿.pptVIP

* * 病历书写规范解读 2014.3.15 第一部分 2013年规范新的规定 （一）入院记录中的诊断：最多四个诊断。 1、初步诊断： （1）患者入院时一律写“初步诊断”, 由住院医师书写 （2）写在“入院记录”最后中线右侧。 2、 修正诊断： （1）由主治医师及以上资质写出，经治医师是主治医师资质的也可以写 （2）凡症状待诊的、“出院诊断”与“入院诊断”相差太大的，必须写“修正诊断”。 （3）写在右下方与初步诊断上下对齐的位置。 3、补充诊断： （1）由主治医师及以上资质写出。 （2）凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾病 必须写“补充诊断”。 （3）在右下方与“初步诊断”上下对齐的位置书写 4、出院诊断： （1）上级医师在患者出院前作出。 （2）与“初步诊断”同一格的左侧顶格书写。 （3）每份出院病历必须有“初步诊断”和“出院诊断”。 （4）由經治医生负责请上级医师书写。 修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。 （二）入院诊断： “入院诊断”是指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非“初步诊断”，即“入院诊断”不等于“初步诊断”。 在病程记录中体现，不要在“入院记录”的诊断中书写。 （三）运行病历的排列： “手术室文书”改为按日期顺序排列。