重症hap的诊治2010省呼吸巡讲.ppt

医院获得性肺炎的诊治 华中科技大学同济医学院附属同济医院 纲要 一、概念回顾及疾病危害 二、流行病学介绍 三、治疗指南 四、如何遏制MDR非发酵菌蔓延趋势？ 概 念 Hospital-acquired pneumonia (HAP) 医院获得性肺炎又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后48–72小时发生的肺炎 病情严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP 相同 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人发生的肺炎 过去的90天内因感染加重而紧急住院2 d 居住于养老院 , 或一些长期护理机构 过去的30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口感染护理 在医院或门诊进行血液透析治疗 ATS重症HAP的定义 需要住入ICU 呼吸衰竭 影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞 严重脓毒症伴血压下降和/或器官功能障碍 我国重症HAP的标准 意识障碍 呼吸频率30次/min PaO260mm Hg、 PaO2/FiO2 300、 需行机械通气治疗 血压 90/60 mm Hg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50% 少尿：尿量 20 ml/h,或80ml/h, 或急性肾功能衰需要透析治疗 晚发HAP/VAP (入院 5天、机械通气 4天)和存在高危因素者 HAP－流行病学 第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染） HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异 国外：0.5～1%，其中机械通气患者的发病率比非 通气患者高出6-20倍 国内：1.3～3.4% 25％的感染患者发生HAP，90％的HAP发生在机械通气 期间 因此使用的抗菌药物占50% 高罹患率和病死率：归因病死率达33-50% 常为多重耐药（MDR）菌感染：G-杆菌为主 对抗菌药物的耐药使治疗困难 非ICU中HAP平均发生率为3±1.4/1,000例住院患者，平均年龄为63.7±16.9岁 内科病房HAP发生率为64.2% 66.6%的患者患有严重基础疾病 76.4%的患者住院时间＞ 5天 外科病房HAP发生率为35.8% HAP、VAP和HCAP的常见病原体 细菌感染常见 革兰氏阴性菌：铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌 、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属 革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌（尤其是 MRSA迅速增加） - 厌氧菌在VAP中罕见 病毒和真菌感染 - 免疫功能正常、免疫功能抑制或器官移植后 HAP的病原体（1） 不同发病时间HAP的病原体差异： 早发HAP （指入院时间小于5天） 多由于敏感菌的感染，如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等 晚发HAP （指入院时间大于或等于5天） 可能是由于多重耐药（multidrug-resistant，MDR）细菌所致 HAP的病原体（2） 早发HAP也存在MDR菌定植和感染的危险 患者近期接受过抗菌药物治疗 在健康护理院住院者 MDR菌的流行情况依以下因素而有所不同 患者的基础疾病状态 所在地区和医院 ICU的种类 2008年12家医院10017株非发酵菌耐药率（%） 舒普深是2007年卫生部耐药监测报告中唯一所有常见的GNB对其耐药率均低于30%的抗生素 2009年湖北地区细菌耐药性监测结果报告 2009年湖北临床分离病原体构成比 1983株鲍曼不动杆菌敏感率（％） 亚胺培南、美罗培南均耐药785株鲍曼不动杆菌敏感率（％） 2984株铜绿假单胞菌敏感率（％） 亚胺培南、美罗培南均耐药347株铜绿假单胞菌敏感率（％） 6557株非发酵菌敏感率（％） 常见的非发酵菌有哪些？ 非发酵菌是一大群不发酵葡萄糖或以氧化形式利用糖、需氧或兼性厌氧、无芽孢的革兰阴性杆菌，多为条件致病菌 为何需要高度重视非发酵菌？ 分布广泛 分离率日益增高 耐药形势严峻 关注之一：非发酵菌分布广泛 非发酵菌在自然界中广泛分布：水、土壤及动植物 非发酵菌中的某些细菌还可存在于人体皮肤粘膜表面，构成人体正常菌群的一部分，属于条件致病菌 非发酵菌还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染 1993-2000年 上海细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌的比例由23.6%增至33.6%* 2005年 中国CHINET细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌比例更是高达45%** 铜绿假单胞菌和不动杆菌临床最