吻合口瘘说明.pptVIP

食管癌术后并发症诊断与处理 ---吻合口瘘 胸外科 食管吻合口瘘是胸外科最严重的并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。 吻合口的分类 1.早期吻合口瘘 5天内 2.中期吻合口瘘 6-14天 3.晚期吻合口瘘 大于14天 病 因 一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关，包括解剖生理、围手术期环境、外科操作技术，其中以技术因素最为重要。（1）食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容易撕裂（2）胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。（3）术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。（4）选择器械吻合较手工缝合，间断缝合较连续缝合，单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危险性（5）在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替食管更容易发生吻合口瘘（6）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。（7）胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要因素（8）游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足。 食管胃吻合口瘘形成的原因 造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘘形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因 主要原因 技术原因 生物原因 物理原因 化学原因 次要原因 生理原因 感染原因 营养原因 器械原因 人为原因 护理原因 食管胃吻合口瘘形成的原因--- 技术原因 吻合技术是吻合口良好闭和的基础和保障，是吻合口愈合的前提和关键影响因素，是导致吻合口瘘形成的最为主要的原因之一，同时也是预防吻合口瘘发生的主要环节 导致吻合口瘘形成的技术原因主要为：组织闭合技术、组织对合技术和吻合器使用技术 吻合口闭合不良：吻合针距边距、打结力度掌握不当，留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能及时发现致吻合口密闭性差，胃酸胃蛋白酶漏出并侵蚀溶解吻合口组织，周围缺乏有活力的可移行包埋组织，难以形成自愈，形成极早期/早期瘘 吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，打结力度不够致吻合口闭合强度不足，在张力/压力的干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜下组织裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口溃疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘 各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘 食管胃吻合口瘘形成的原因----生物原因 食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗干扰能力弱的一个重要主体因素 阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形成有效网络，影响组织愈合 缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱 食管胃组织相容性差，抗酸能力弱 周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口的自愈 食管胃吻合口瘘形成的生物原因---预防 避免过多过广的残端游离导致残端缺血 吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力 术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺激溶解 必要时选用有活力的组织包埋吻合口促进愈合如：大网膜、心包、胸膜、肺组织 尽量使用吻合器，双排水平内翻钉合可有效保障吻合口闭合、对合、抗张、抗压、抗酸、抗溶解 食管胃吻合口瘘形成的原因----物理原因 吻合口周围的物理性张力是影响吻合口愈合过程中的主要物理干扰因素 组织缺乏或自身游离不充分，胃内容重力牵拉，产生吻合口纵向张力 吻合口腔内外压力差，产生吻合口横向张力 当物理性张力超过一定限度后，必然导致重建消化道最薄弱处—吻合口/残端闭合处破裂，形成瘘 颈部吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气、深呼吸，增高的胸腔、腹腔内压，经胃内容（液、气）介质传导至颈部吻合口，由于环咽肌闭合，增高的内压与颈段食管腔外的大气压形成腔内外压力差，如果超过吻合口的承受力，导致吻合口前壁薄弱区破裂，形成吻合口瘘 食管胃吻合口瘘形成的原因----物理原因 胸内吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气、深呼吸、体位，增高的腹腔内压，经胃内容（液、气）介质传导至胸内吻合口，由于环咽肌闭合，增高的内压与胸段食管腔外的负压形成腔内外压力差，如果超过吻合口的承受力，导致吻合口破裂，形成吻合口瘘 吻合口腔内外压力差也是