外科学颅脑损伤第八版演示教学.ppt

DAI的MRI表现 治疗 一般治疗：呼吸道管理、过度换气、吸氧、低温、钙拮抗剂、激素、脱水、巴比妥类药物等，预防并发症。后期给予高压氧治疗。 密切观察病情变化，复查CT 。 手术治疗：如发现颅内血肿或严重脑水肿，需急症手术，清除血肿或作减压术。 预后 致残率，死亡率高。 与伤情严重程度、年龄、家属积极性、经济情况等有关。 颅内血肿(intracranial hematoma) 最多见、最危险、又可逆的继发性损伤 血肿直接压迫脑组织 血肿→颅高压→脑疝 早期发现及时处理可改善预后 分类 （血肿的来源和部位） 硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 （按症状出现的时间） 急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上) 颅内血肿分类 硬脑膜外血肿(epidural hematoma,EDH) 暴力作用部位 出血来源:脑膜中动脉、颅内静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉或导血管。 多见于颞部（主干）、额顶部（前支）和颞顶部（后支）。 临床表现： 1.意识障碍 进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状。临床三种情况： 1 原发脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，待血肿形成后始出现意识障碍（清醒-昏迷）； 2 原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷（昏迷-中间清醒期或好转-昏迷）； 3.原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。 临床上1和2两种情况较常见。 2.颅内压增高 3.瞳孔改变 幕上血肿：早期患侧动眼神经受牵扯刺激 ，患侧瞳孔可缩小，对光反射迟钝。持续受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、上睑下垂 ，脑疝继续发展 ，对侧瞳孔散大。 幕下血肿较少出现瞳孔变化，而容易出现呼吸紊乱甚至骤停 4.神经系统体征 偏瘫、失语。小脑幕切迹疝时可出现对侧锥体束征，脑干受压严重可导致去脑强直。 诊断： 头部受伤史 伤时清醒，以后昏迷或出现中间清醒期 X线平片显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟 CT扫描提示颅骨内板和脑表面有双凸镜密度增高影。可定位、计算血肿量、脑室受压和中线偏移、是否存在多个或多种血肿。 硬膜外血肿的CT表现 单纯线性骨折 Fracture of Cranial Vault 线性骨折 凹陷骨折CT 凹陷骨折手术处理 手术指征: 凹陷深度＞1cm； 位于重要的功能区； 骨折片刺入脑内； 骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性瘫痪者。 非功能区的轻度凹陷骨折，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，不应手术。 凹陷骨折的手术方式 骨折撬起复位①骨片重叠处钻孔 ②咬除重叠处的骨缘③用骨膜起子整复 ④复位后 骨瓣取下整复，颅骨成形 2.3颅骨骨折—凹陷骨折 颅底骨折(fracture of skull base) 多由颅盖骨折延伸而来，绝大多数为线形骨折。 临床表现：1.耳鼻出血或脑脊液漏；2.脑神经损伤；3.皮下或粘膜下瘀血斑。 分为： 颅前窝骨折　 颅中窝骨折　 颅后窝骨折 筛板和视神经管 颅前窝骨折(fracture of anterior fossa) 骨折累及额骨水平部（眶顶）及筛骨。 鼻出血 脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。 眶周皮下及球结膜下瘀血引起“熊猫眼”或“眼镜”征。 常伴有嗅神经损伤。 CT可提示颅内积气 颅中窝骨折(fracture of middle fossa) 脑脊液耳漏(累及颞骨岩部，如果鼓膜未破，可沿耳咽管流入鼻腔导致鼻漏。 ) 鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦) 颅神经损伤(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ听。 骨折线居内侧，可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经。 偶尔伤及颈内动脉，造成颈内动脉-海绵窦漏或致命性鼻出血。 颅中窝骨折 搏动性突眼 颅后窝骨折(fracture of posterior fossa) 累计岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下瘀血（Battle征）或咽后壁粘膜下瘀血 可出现颅神经损伤(少见，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ) Battle征 Battle征 诊断、治疗 主要靠临床表现，X线、CT可协助诊断。 治疗: 颅底骨折如为闭合性，骨折本身无须特殊处理，合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，忌堵塞或冲洗，不做腰穿。 头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和撸鼻涕。 CSF漏1-2周自愈，超过1个月则应手术修补硬脑膜。 碎骨片或血肿压迫视神经导致视力减退者，应争取12小时内行视神经探查减压术。 脑损伤brain injury 分类: 按脑损伤发生的时间和机制：原发性脑损伤-继发性脑损伤 按脑与外界是否相通：开放性脑损伤-闭合性脑损伤 冲击伤-对冲伤 脑震荡(cerebral concussion) 脑震荡为外伤后即刻发生的短暂意识障碍和近事遗忘。