护理文书书写规范(推荐).pptVIP

护理文书书写规范 骨一科 一 护理文书的类型 1.归档的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单、护理风险评估单等。 2.不归档的护理文书包括：交班报告、病区护理巡视记录单。   * 二 护理文书书写基本要求 ① 书写护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、眉烂项目填写齐全，不得有漏项、空项。 ②使用黑色墨水笔或碳素笔填写（体温绘制单除外)。 ③应用中文和规范的医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文不能使用自编缩用语。 ④书写护理文书文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。出现错别字时，应用双划线在“错字”上在进行更正，不得采用刮、涂、粘等方式掩盖去除原来的字迹，不得出现错别字，每项记录字、行之间不得留有空格。 * ⑤护理文书由本院注册护士按规定内容书写，签全名。 ⑥实习、进修护士需在本院带教护士指导下书写并经带教护士审阅、修改后由本院护士签全名。 ⑦上级护士有责任审阅、修改下几乎是修改的护理文书，注明修改日期，修改人签全名，并保持原纪录清晰、可辨。 ⑧因抢救急、危、重症患者，未能及时书写，相关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 ⑨不得编制或提前记录。 ⑩书写护理文书