螺内酯在肾脏病中应用及运用.ppt

螺内酯在肾脏病中的应用;1.螺内酯的利尿作用 2.肾脏病中RAAS的作用 3.醛固酮脱逸现象 4.螺内酯的临床作用机制 5.螺内酯的临床应用 ;1.螺内酯的利尿作用;适应症：a.利尿作用。 b.治疗高血压的辅助药物。c.原发性醛固酮增多症的诊断和治疗。d.低钾血症的预防与噻嗪类利尿药合用，增强利尿效应和预防低钾血症。 不良反应：①高钾血症最为多见,常以心律失常为首发表现；②胃肠道反应。此外，尚有低钠血症,抗雄激素样作用或对其他内分泌系统的影响,过敏反应,肿瘤等。 ;2. 肾脏病中RAAS的作用;此外，心脏、血管、大脑等均可合成醛固酮，而醛固酮受体也广泛存在于大脑、血管、心脏等器官的非上皮组织，醛固酮与非上皮组织的醛固酮受体结合，在介导靶器官炎性反应、氧化应激、细胞外基质合成及靶器官纤维化中起着重要作用。 醛固酮尚可直接作用于肾固有细胞，醛固酮与肾小球系膜细胞醛固酮受体结合，诱导系膜细胞纤维连接蛋白(FN)及转化生长因子- β(TGF-β)等表达。而TGF-β是组织纤维化中最重要的致炎症因子。 醛固酮还可诱导基质金属蛋白酶的活性增加、上调乙酰胆碱酯酶(ACE)基因的表达。;醛固酮可以通过上调AngⅡ 1型受体的敏感性而增加肾小球毛细血管内压力。 因此，肾脏的炎性损伤以及TGF-β等炎症因子的释放可促使肾固有的成纤维细胞、炎性的肾实质细胞（如MsC）等亦可转分化肌成纤维细胞。 在RAAS 中AngⅡ的激活，亦可引起一系列的生物学效应：如参与巨噬细胞渗出、血管收缩,内皮功能障碍,血小板激活；刺激1型纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)的表达；促进血小板源性生长因子( PDGF)、TNF-α、血管细胞粘附分子-1（VCAM-1）、NF-κB、成纤维细胞生长因子（bFGF）和TGF-β等炎症因子的激活表达；促进氧化应激反应。;总而言之，在肾脏病中AngⅡ与醛固酮共同作用，从而促进细胞增殖、ECM聚集、抑制ECM降解，最终导致间质纤维化和肾小球硬化。 ;3.醛固酮脱逸现象;醛固酮脱逸现象发生的机制;醛固酮脱逸现象发生的机制;4.螺内酯的临床作用机制;Ald能促进高糖环境下肾小管上皮细胞EMT的发生,致DN肾间质纤维化,而使用螺内酯可抑制高糖诱导肾小管上皮细胞的EMT,这可能是其阻遏肾间质纤维化的重要机制。 实验表明，螺内酯联合缬沙坦能减少单侧输尿管梗阻肾组织脂质过氧化物的产生,增加抗氧化酶的含量,从而显著改善UUO大鼠氧化应激所致的肾间质纤维化. ;高钠饮食可使ACEI和(或)ARB降尿蛋白的作用减小，螺内酯可能部分通过降低血管紧张素-Ⅱ的敏感性而降低肾小球毛细血管内压力，部分可能通过其排钠作用，而降低尿白蛋白排泄率（UAER） 。 在肾性高血压大鼠实验中，厄贝沙坦和螺内酯皆可改善“血管重塑”（VR），联合应用具有协同效应，其机制可能与两者均可下调丝裂原活化蛋白激酶(P-p38MAPK)、CTGF蛋白等表达有关。 ;在肾小球硬化大鼠模型中，证实了螺内酯可以减轻蛋白尿，单独应用能减轻层粘连蛋白（LN）和Ⅳ型胶原的表达，联合ARB治疗能更好的减轻LN和Ⅳ型胶原的表达。 在糖尿病大鼠实验中，螺内酯能减少ECM堆积，改善肾小球的肥大，减少尿白蛋白的排泄，这与螺内酯下调肾皮质TGF-β 、PAI-1等表达，减轻皮质氧化应激水平有关。 ;综上所述，螺内酯可通过血流动力学及非血流动力学的机制而发挥对肾脏的保护作用，其中，非血流动力学的机制尤为重要。 螺内酯联合ACEI或ARB能更完全阻断RAAS激活对机体的损伤，避免 “醛固酮脱逸”的影响，从而较单用能更好地发挥对肾脏、心脏、血管的保护作用。;5.螺内酯的临床应用;方法：两组患者均接受糖尿病饮食，并予胰岛素控制血糖，A组30例予依那普利10mg，1次/d。B组30例依那普利1Omg，1次/d，同时服螺内酯20mg，1次/d。两组疗程均为6个月。 指标：检测治疗前、后两组血压、血K＋ 、FBG、2HPG、HbAlc、UAER、 Ang Ⅱ 、Ald、Cr、BUN。 统计：治疗前后数据求出x±s ，用t检验。 ;结果：治疗前后两组患者的UAER均显著性下降(P ﹤ 0.01)，但B组优于A组(P ﹤ 0.01)；两组治疗前后血压、血K、血糖、HbA1c、Cr、BUN、BMI、Alb均无统计学差异(P0.05)，但依那普利组治疗6个月后血浆Ang Ⅱ 、Ald较1月后明显升高，与治疗1月后相比有显著性差异(P0.05、P0.01)；治疗6个月后联合治疗组血浆Ang Ⅱ 、Ald较治疗1个月后比较近一步降低(P0．01)。 ;;;结论： ACEI联合醛固酮受体拮抗剂可以更好地降低早期糖尿病肾病患者的UAER及Ald，避免“醛固酮脱逸”的发生，能更好地保护肾脏。;谢谢