重症医学新进展-2017说明.pptVIP

重症医学 -2017新进展学习 一、右心与血流 刘大为 右心室与左心室有相同的输出量，右心室压力负荷可以从三个方面影响左心室。 1.右心室输出量的减少直接导致左心室输出量减少； 2.右心的压力变化会通过室间隔传导至左心,右心室舒张末压超过左心室舒张末压时，室间隔会在舒张末凸向左心室，导致左心室充盈降低，心输出量下降； 3.右心室的容量负荷通过心包压力的传导影响左心室输出量。 另外，当静脉回流量不变时，即便给予强心治疗仍然无法增加心输出量。在实际输液过程中，有可能增加右房压而影响了静脉回流的压力梯度，减少了回心血量。增加血流、增加静脉回流量从而增加心输出量才是最根本的目标。 讨论：血流是循环的本质；大循环与微循环；休克的治疗目标是改善血流、恢复正常的微循环。 器官衰竭预防与长期预后的改善 邱海波 ICU医师不能仅仅把器官功能衰竭的替代和治疗作为自己的使命，而应该早期遏制器官的损伤、逆转器官功能损伤、预防器官功能衰竭。如此才能改善ICU患者的长期预后。 对脓毒症的随访性研究显示，急性期病死率30%，而出院1年的后急性期病死率更是高达40%；ARDS其住院病死率为24%，而存活出院患者一年的随访显示，病死率则高达41%。 另一项对严重脓毒症1-2年的随访研究显示，30%-40%的患者存在运动功能障碍、生活不能自理、或存在疼痛或不适的折磨，近30%有焦虑或抑郁。 重症患者的长期预后问题相当严峻。而重症医学的救治策略或手段明显影响着重症患者的长期预后。研究显示，机械通气每日唤醒和自主呼吸试验（SAT+SBT），不但能够明显提高拔管成功率，缩短ICU住院时间，而且能够明显增加出院后1年生存率。 下腔静脉变异度反应容量反应性到底可不可靠？ 鉴于对容量有反应的患者只有占到重症患者的一半，掌握合适的持续血流动力学监测方法至关重要。 何谓下腔静脉变异度反应容量反应性？ 正方：研究显示，下腔静脉变异度评估血管内容量是实用的无创方法。 反方：以热稀释法等有创血流动力学监测为金标准进行对照的研究，数量较少。下腔静脉变异度的影响因素较多。 肾脏的后向压力在肾脏损伤的发病过程中起着重要的作用。将肾脏的前向灌注压力和后向的回流压力分别成为“前负荷”和“后负荷”。 CVP既是心脏的前负荷指标同时也是肾脏的后负荷指标； 肾脏的后负荷通常情况下，与心脏的前负荷—CVP在数值上接近。 关注肾脏的前负荷与后负荷 不同程度的ARDS患者，需给予不同的镇静策略。 对于轻中度ARDS患者，适度的镇痛镇静可以使患者保留自主呼吸，有利于改善氧合，预防呼吸机相关膈肌功能不全的发生，改善预后。 重度的ARDS，早期过强的自主呼吸可能导致跨肺压过大，应力增加并导致肺损伤。因此，对于重度的ARDS早期充分的镇痛镇静可以抑制自主呼吸，可以起到肺保护作用。 液体过负荷：重症患者的隐形杀手 当液体过负荷可以引起患者中心静脉压明显上升，反而会造成患者各组织器官灌注压力差下降，引起组织灌注不足。 过量的液体在组织间隙积聚，使细胞与毛细血管间的距离增大，增加了营养物质在细胞间的弥散距离，可引起细胞发生严重的营养障碍，进而造成组织损伤器官功能障碍。 最新无创正压通气指南摘要（2017年） 无创正压通气指南的更新相对比较滞后，国内外最新的指南还是2009年中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组撰写的《无创正压通气的临床应用专家共识》，2017年日本呼吸协会在线发表了无创正压通气的指南。 问题1?无创正压通气是否应该应用在由慢阻肺急性加重所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推荐意见：强烈推荐将无创正压通气应用在慢阻肺急性加重而导致的急性呼吸衰竭患者。[证据级别l , Grades推荐强度A] 问题2?无创正压通气是否应该应用在哮喘发作患者的呼吸管理？ 推荐意见：可以将无创正压通气尝试性应用于哮喘发作患者。[证据级别Il , Grades推荐强度C1] 问题3?无创正压通气是否应该应用在限制性肺部疾病患者（RTD）急性加重时的呼吸管理？ 推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于限制性肺部疾病患者（RTD）的急性加重。[证据级别IV, Grades推荐强度A] 问题4?无创正压通气是否应该应用在由间质性肺炎所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推荐意见：可以将无创正压通气尝试性应用于由间质性肺炎所致的急性呼吸衰竭患者。[证据级别IV, Grades推荐强度C1] 问题5 CPAP或者Bi-PAP模式是否应该应用于急性心源性肺水肿患者的机械通气治疗？ 推荐意见：推荐将无创正压通气作为