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颈动脉狭窄外科治疗诊治2008课件.ppt
颈动脉狭窄的外科治疗
刘鹏 叶志东
中日友好医院心脏血管外科
中国北京
临床资料
1998.10-2008.5;155例患者
男性 98例,女性 57例.
年龄51-88岁
有症状者107例,无症状48例
狭窄均大于70%
73例(47.1%)造影时发现冠脉病变
23例同期行CABG
术前检查
患者状态评估
了解颈动脉的狭窄程度
了解斑块情况
无创检查
多普勒
MRI
有创检查
脑血管造影
MRA
手 术
全麻、局麻或颈丛麻醉
暴露颈动脉分叉,操作轻柔、避免损伤下位颅神经,1%利多卡因阻断颈动脉窦反射
肝素化 1mg/kg, ACT200秒
术中监测:远端颈内动脉返流压,脑电图,近红外线监测
采用转流管,颈内动脉内径6mm,需补片加宽
远端断端需要内膜固定
肝素盐水冲洗按以下循序开放:颈外-颈总-颈内
结 果
无围手术期死亡
1例患者有舌下神经损伤症状
随访中无脑中风发生
1例术后4月死于呼吸衰竭
术前左颈总动脉造影
术前右颈总动脉造影
颈内动脉内膜切除术后(右)
术后造影(左)
术前、术后颈动脉造影
术前血管造影
患者,男性,55岁,颈动脉狭窄合并右冠开口重度狭窄
术前血管造影
患者,男性,59岁,右颈动脉狭窄合并左冠前降支中段狭窄
手术适应症
近6个月一次或多次TIA发作,狭窄70%
近6个月发生轻度脑梗塞,狭窄70%
软斑块及溃疡型狭窄-根据病情情况
相对适应症
近6个月TIA发作,狭窄 50%-69%
进行性脑卒中,狭窄≥70%
近6个月轻-中度脑卒中,狭窄 50%-69%
狭窄≥70% 同时须行CABG
不肯定的适应症
TIAs 发作,狭窄 50%
轻度脑中风,狭窄 50%
TIAs 发作,狭窄70% 同时需CABG
有症状的急性颈动脉血栓
下列情况不适合手术
中度中风,狭窄50%, 未服阿斯匹林
单纯TIA,狭窄 50%,未服阿斯匹林
高危患者,多次TIAs发作,未服阿斯匹林
高危患者,轻-中度脑梗塞,狭窄50%,未服阿斯匹林
急性夹层,应用肝素且无症状
讨论
狭窄率是否是决定手术的关键因素?
斑块类型在手术决策中的地位?
术前斑块类型的评估?
CEA or CAS?
讨论
冠状动脉的研究表明:近三分之二的患者发病前的造影图像可证实:罪犯血管的狭窄直径70%(许多病例50%),已经证实了冠脉内不稳定斑块的表面糜烂、溃疡、破裂激活了凝血系统,引起的血栓形成是引起ACS的最重要机制。
Heart,2000,83(3):361-366 ; Atheroscler Supple,2001,2(1):9-14
鉴于此,我们对颈动脉斑块进行了类似研究。
讨论
我们的研究表明:颈动脉粥样硬化狭窄患者临床症状的发生与颈动脉斑块性质有关。
术前的MRA、血管内超声能较好的判断出斑块的性质。
讨论
Journal of Vascular Surgery Dec.2007的结论:CEA与CAS相比有明显的优势,应该作为颈动脉狭窄治疗的首选,CAS应该被“谨慎”的执行。
Journal of Vascular Surgery Feb.2008 回顾了 1998 –2006 10 trials的 3580 患者后结论:CAS 在30天内有较高的风险;对有症状的患者来说,CAS的风险没有被证实与手术相当。
结 论1
颈动脉狭窄程度结合斑块性质决定手术。
推荐术前了解心血管情况。
术中常规使用转流管。
颈内动脉直径6mm应补片加宽。
对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。
结论2
次全闭塞合并血栓形成的病例,如病程少于2周,超声诊断是颈动脉狭窄合并血栓形成的病例可考虑手术.
如对侧狭窄大于75%,应先行近闭塞侧,后择期行对侧手术.
谢谢!
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