《医疗安全年检查》考核标准.docVIP

附件1 《医疗安全年检查》考核标准 标 准 方 法 要 点 分值 扣分标准 一、医疗安全组织机构及处理机制 1、成立医疗安全领导组织并专人负责 2．领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。 3.建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。 4．医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。 5．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。 1．检查医疗安全组织机构 2有医疗事故处理预案。每季度1次医疗安全分析会；有关职能科室对医疗质量缺陷定期检查、评价、反馈，并提出改进措施与奖惩办法。 3．有医疗纠纷防范和处置机制、有重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。医院在发生重大医疗事故争议、医疗过失行为时应在12小时内如实报告。 4．按《医疗事故处理条例》程序、及时协调处理医疗事故争议，查对重大医疗过失行为、医疗事故处理的有关资料。 5．查阅全院医疗事故争议处理、分析、评价和改进措施。 10 分 1、无组织机构扣 2 分。 2、无记录扣 2 分 3．无医疗事故防范预案和处理程序扣 2 分 医院在发生重大医疗事故争议、医疗过失行为时没有在12小时内如实报告的扣 1 分 4、无专人负责医疗质量和医疗安全管理工作扣 1 分； 无医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度扣 1分 5．投诉登记不完整、不能及时、正确处理投诉并造成不良影响1件扣 1分。 标 准 方 法 要 点 分值 扣分标准 二、制度落实情况 1、医院、乡（镇）卫生院工作制度 2、科室工作制度 3、各类人员岗位职责 4、各类人员培训、管理、考核与奖惩制度 5、诊疗护理常规及技术操作规程 6、抗生素、激素合理使用制度 7、提高医疗质量、确保医疗安全的十三项核心制度 8、医疗质量管理办法与考核评价制度 9、剧毒、麻醉、精神药品管理制度 10、传染病、突发公共卫生事件登记、报告制度 11、消毒隔离制度 12、一次性医疗用品管理和医疗废弃物管理制度 13、医疗事故防范和医疗事故、差错登记报告处理制度14、医疗卫生工作登记、统计、报告制度 15、各类人员职业道德规范与行为准则 1、查阅有关制度（需要上墙的上墙，不需要上墙的成册使用） 2．查院长和2-3名医务人员，掌握相关制度情况 5 分 1、查阅各项制度，缺1项制度扣 1 分。 2、一人考核不合格扣 1 分。 标 准 方 法 要 点 分值 扣分标准 三、科室设置 （一）县级医疗机构科室设置按相关国家标准执行 （二）一般卫生院的科室设置 1、临床科室：至少设有急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、预防保健科、中医科，有条件的可设置五官／口腔科。2、医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、心电图室、B超室、治疗室、处置室、消毒供应室，根据需要可设置手术室、产房、理疗室、中药炮制室、煎药室。 （三）中心卫生院的科室设置 在一般卫生院科室设置的基础上，增加设置五官／口腔科、功能检查室、手术室、产房、理疗室、中药炮制室、煎药室等。 四、人员配备 （一）、县级医疗机构人员配备按国家标准执行 （二）乡镇卫生院 1、乡镇卫生院人员配备以精简高效、满足需要为原则，一般不少于10人。 2、临床医疗服务人员必须具备执业助理医师及以上执业资格，其他卫生技术人员要具备初级及以上专业技术资格。非卫生技术人员不得从事医疗卫生专业技术工作。 3、卫生技术人员占人员总数的90%以上。 4、配备专职防保人员3-4名。 5、至少配备2名执业护士。 6、至少有1名中医执业助理医师或中医执业医师。 五、基本医疗服务 1、运用适宜的中西医药及技术，开展一般常见病、多发病的诊断和治疗（乡镇卫生院）。 2、对急、危、重症病人能进行维持生命体征的抢救，对无条件诊治的应及时转诊，对情况紧急不能转诊的，应及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助（乡镇卫生院）。 3、严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。临床医务人员熟练掌握相关基本理论、基本知识和基本技能；熟练掌握相应医疗仪器、设备的正确操作和徒手心肺复苏等抢救技术。 4、24小时应诊，提供出诊、转诊和巡回医疗服务，做到转诊明确。 5积极开展农村社区卫生服务，建立居民健康档案。 六、检查重点 （一）．急诊科 （1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求； （2）急诊医务人员