血液透析的抗凝技术2010-4-14杨锋.ppt

?低分子肝素也有出血的风险，必要时可给鱼精蛋白中和。每1mg中和100抗XaIU * 3. 无肝素透析 适应症： 1、活动性出血 2、重度血小板减少 3、其它因素无法应用肝素的病人 * 方法 1、肝素盐水（3000～5000IU/L)冲洗管路滤器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。 2、高血流量透析，Qb250ml/min 3、严密监测静脉压和跨膜压。 4、每15～30分钟用100～200ml盐水冲洗一次透析器 * 禁忌症 严重心衰 严重水钠储留 严重肺水肿 需大超滤量及血流动力学不稳定的病人 * 4. 其他抗凝方法 枸橼酸钠抗凝法 前列环素抗凝法 甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用 戊糖单体 * 指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级） 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。 * 指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。 （证据水平：A级） * 指南5.4：肝素诱导血小板减少症 HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。 （证据水平：A级） * 指南5.5：肝素副作用 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝。 （证据水平：B级） * 小 结 抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。 针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化”抗凝。 肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主要的透析抗凝方法。 应重视抗凝带来的副作用。 * 谢 谢 * * References: 1. Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34. 2. Libby P, Simon DI. Circulation 2001; 103: 1718–20. 血小板形状 流动的盘状血小板通过糖蛋白Ib受体与von Willebrand因子相互作用变成球形。这种相互作用使血小板变成球形滚动，释放“内容物排泄”的信号，促使血小板变成为半球形，这样使血小板的表面积增加，与血管的接触面增大，有助于血小板抵抗快速的血液流动，使其不容易被血流冲走，而停留在血管壁上。但此时血小板与血管壁的粘附仍然是可逆性的，通过“外部进入”的信号，进一步活化使血小板与血管壁发生不可逆性粘附和广泛的延伸平铺， 形成较大的便于血栓形成的基底，从而捕获更多的血小板，聚集到血管表面。1 血小板聚集 现在已经知道血小板本身是炎症介质的发源地，而不仅仅是血栓刺激的效应细胞。炎症可引起局部血栓形成，血栓形成进一步增强炎症反应。因此抗炎策略有助于限制血栓形成，抗血栓治疗可减少血管炎症，从而打断急性冠脉综合征的恶性循环。2 * 速碧林在血透患者的用法是：血透开始时从动脉端给予单一剂量，体重小于50Kg者予0.3ml，50-69Kg者予0.4ml，体重超过70Kg者予0.6ml。若血透时间超过4小时，应再给予较少剂量速碧林 ，此后血透所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。在有出血危险性病人血透，速碧林用量应是常用剂量的一半。 * 总结：低分子量肝素速碧林与普通肝素抗凝相比，其抗凝疗效至少与普通肝素相当，而出血并发症少，更安全；临床使用更方便，无需监测Xa因子活性。因此应作为血液透析抗凝治疗的首选。 血液透析的规范化抗凝技术 朝阳医院肾内科 杨 锋 抗凝效果的重要性 * 有效抗凝的影响 1、直接关系到液体滤过效果 2、溶质的清除效果 3、滤器的使用寿命 * 无效抗凝的影响 1 超滤滤下降 2 滤器凝血 3 出血 * 抗凝目的 * 1 减少膜接触反应2 维持滤器的功能完整性3 血管通路的有效性4 影响膜接触的细胞因子和  其他炎性介质产生和结合 * 理想抗凝目标 * 1 不影响全身凝血系统2 应用最小剂量的抗凝剂， 保证血液透析正常运行 * 凝 血 过 程 内凝途径 外凝途径 Ⅻa Ⅺa Ⅸa + Ⅷ,PF3 , Ca 2+ Ⅲ Ⅶa Ca2+ Ⅹa + Ⅴ,PF3 ,Ca2+ 凝血酶原 (Ⅱ) 纤维蛋白原 (Ⅰ) 凝血酶 (Ⅱa) ⅩⅢ 纤维蛋白 (Ⅰa) ⅩⅢa 交联纤维蛋白 * Ⅻa Ⅺa Ⅸa Ⅷ,PF3 ,Ca2+ Ⅲ Ⅶa Ca2+ Ⅹ