喉癌教学查房教学讲义.ppt

喉占位教学查房;概括;查房内容;（一）病史介绍;病程介绍;9.7患者出现发热，考虑肺部感染，加用替考拉宁；胃肠减压未见再出血，予抑酸剂减量，予肠内营养。15:00试脱机，气管内给氧6L/分。SPO2 90-95% ,21:30呼吸急促，SPO2下降，医嘱继续予机械通气，模式参数同前 9.8晨试脱机，吸氧下SPO2:90-91%，外出行头、喉、肺部CT，结果示：符合重度脑缺血、缺氧CT表现，喉新生物待病理结果确诊，肺CT肺部感染。患体温最高升至38℃，予冰毯应用 9.9血常规：血红蛋白108g/L↓中性粒细胞%83.80%↑白细胞12.11＊10*9，C-反应蛋白50mg/L,提示抗感染治疗有效，同时送痰培养及痰涂片找真菌及结核杆菌，血气示PH:7.377,PO2:113mmhg,PCO2:45.6mmhg,BE2mmol/L医嘱予试脱机 9.10患者喉活检提示炎性肉芽组织，大量浆细胞及不典型郎罕氏细胞，建议进一步病理检查，请耳鼻喉科会诊，考虑患者昏迷，暂不宜活检;9.11拔除桡动脉置管，甘露醇改Q12H，请高压氧会诊 9.12姚主任查房，患者病情较前好转，生命体征尚平稳，但仍有低热，最高38℃，冰毯间断应用，医嘱改病重，偶有左侧口角抽搐，予丙戊酸钠胃注，15:30外出行高压氧治疗，安返病房 9.13气管切开内吸氧6L/分，SPO2:90/97%，晨血气示PH；7.415,PO2:67mmhg,PCO2:52.4mmhg,BE9mmol/L,持续发热，病情不稳定，未行高压氧治疗 9.14血常规示：中性粒细胞85.80%↑，白细胞18.61*10*9/L↑,考虑院内真菌感染，加用氟康唑，拔除深静脉置管，体温大于38.5送血培养，同时送痰培养及真菌培养 9.15痰培养示肺炎克雷伯菌，停用舒普生，改用美罗培南 9.16患者体温间断发热，冰毯间断应用 9.17医嘱停用脱水剂，予深静脉置管，监测CVP以指导补液;9.18患者HR:120——130次/分，SPO2：88——91%，床边心电图示窦性心动过速，测CVP16cmH2O,医嘱予西地兰，托拉塞米应用，改病危。床边胸片示两肺团状影，提示梗阻感染，请杨主任会诊，予行痰找抗酸杆菌及脱落细胞学检查 9.19患者神志呈深昏迷，GCS6分，胸部CT示肺间质纤维化改变，BP下降考虑感染性休克，医嘱予去甲肾静脉泵入，乌司他丁改善微循环，低蛋白血症，尿少，予利尿 9.20突发呼吸困难，心率增快，SPO2下降，查体右侧胸廓饱满，右侧呼吸音低于左侧，急查胸片示右侧气胸，家属拒绝行胸腔闭式引流术 9.21患者仍呼吸困难，SPO2:70-90%，复查胸片示肺组织压缩约70%，约17:40左右出现心率减慢，血氧最低至50%，予积极抢救，但心率下降至零，血压测不出，自主呼吸消失，予心肺复苏一小时未恢复，两瞳孔散大固定，18:49行心电图示一直线，宣布临床死亡;喉癌的病因及发病机制;喉癌的病理生理;根据形态学观察，喉癌可分为以下4型： 　　 1. 溃疡浸润型。肿瘤组织向粘膜表面突出，可见向深层浸润的溃疡，边缘多不整齐，界线不清。肿瘤实际浸润范围往往比所见要广。 　　 2. 菜花型。肿瘤呈外突状生长，呈菜花状，边界清，一般不形成溃疡。 　 3. 结节型或包块型。肿瘤表面不规则隆起或球形隆起，多有完整被膜，界清，很少形成溃疡。 　 4. 混合型。兼有溃疡型和菜花型的外观，表面不平，常有较深的溃疡。 ;喉癌的扩散转移;喉癌的临床表现;诊断方法;治疗方法;喉癌术后常见并发症的观察及护理;3肺部感染：应观察患者痰液的色、质、量以及体温的变化情况，怀疑肺部感染者，胸部X光片和实验室检查可协助确诊。 4呃逆：可通过调整鼻饲管的位置、饮温开水、摒弃等缓解呃逆。 5乳糜漏：可能为左侧颈淋巴清扫时损伤胸导管所致。 ;（三）主要护理诊断/问题;1.窒息的危险：与局部血肿或皮下气肿；痰痂形成堵塞内套管；气管套管脱出有关;护理措施 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 评价：现无颅内高压出现。;3.低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善;4 体温过高—与痰培养示真菌感染有关 预期目标：控制体温正常;5气体交换受损—与造瘘口痰液分泌过多有关 预期目标：有效呼吸型态;6 皮肤完整性受损的危险：与昏迷长期卧床有关