小儿气管异物麻醉知识讲解.ppt

小儿气管异物的麻醉探讨 兰州大学第一医院麻醉科 马玉清 前 言 气管支气管异物吸入多见于≤4岁儿童，病情急，情况危重，病死率极高 ASA分级4级，麻醉风险较大 麻醉难点：气道管理和麻醉深度的控制 主气管内的较大异物，术中尽量保留自主呼吸，防止异物移位或翻转引起的气道完全梗阻 支气管内的较小异物可以打断患者的自主呼吸 病 因 4岁以下男童居多，小孩大哭大笑、躺着吃东西或口含物玩耍时，异物易进入气管 成人醉酒、昏迷、全麻时，吞咽功能不全、呕吐时将食物或异物吸入气管 症状与异物大小、形状及异物的性质有关，轻者无典型症状，易疏忽或误诊；重者因窒息或异物诱发喉痉挛而死亡 死亡率：国内为3.4％ 一 、气管异物取出术的危险性 病例1：患儿，男，3月，右支气管异物，急诊支气管行异物取出术。异物从右主支气管取出时，突然脱落卡在主气管内，患儿随即出现通气困难， SPO2迅速下降，紫绀，心率下降，尝试将异物推向远端支气管，反复多次失败，患儿严重缺氧，心跳停止，心肺复苏成功，气管插管，在ICU抢救无效后死亡。 二、 术后危险性依然存在 病例2：患儿，男，1岁10月，气管异物取出术。术中操作困难，取出异物后反复检查未发现残留，气管支气管粘膜水肿明显。患儿清醒，安全送回病房，4小时后呼吸困难，请麻醉科紧急气管插管，5 min 赶到时患儿双瞳散大，呼吸心跳停止，成功插管并心肺复苏成功，送入ICU后2小时死亡。因此，即便手术成功，术后突然死亡的可能性依然存在。 由此可见， 小儿气管异物极具危险性，必须明确诊断，做好术前病情和麻醉风险评估，采用合理麻醉方式，减少术后并发症，积极处理并发症。 一、气管异物的诊断 1. 异物吸入史； 2. 急性症状：剧烈咳嗽，呼吸困难，喘鸣或哮鸣，紫绀； 3. 慢性症状：持续咳嗽，一侧呼吸音降低，干啰音，长期反复发作的肺炎，偶见气胸和纵隔气胸； 4. X线胸片：患侧肺阻塞性肺气肿、纵隔偏移、肺炎等，胸片可见异物仅11％； 5. 气管支气管镜检为目前公认的诊断金标准； 6. 螺旋CT：螺旋CT可见大部分异物，较支气管镜安全 二、术前病情与风险评估 ?气管异物的严重程度和异物种类、大小、异物停留部位和时间密切相关 急症入院，异物停留时间短，病情危急，立即手术取异物 病情不重，病程较长，症状持续1周甚至1月，并发肺部感染，视情况择期手术 一旦出现肺部感染，围术期须密切关注患儿支气管和喉痉挛的发生。手术取不到异物的可能性很大，手术操作本身也会加重病情，术前必须与家属详细沟通。 四、急诊支气管镜检 对气管堵塞严重并有威胁患者生命的异物立即支气管镜检取出异物； 对停留时间长，病情相对稳定的患者视感染情况和其他评估择期手术，取出异物； 研究显示，对于非急性非致命性气管异物或单侧支气管异物，不符合急诊支气管镜检指征的，推迟手术不会增加患儿风险。 五、急诊支气管镜检指征 1.已存在呼吸道梗阻（主气道堵塞），呼吸衰竭 2.可能完全性呼吸道梗阻，喉部异物较大或硬币 3.尖锐异物 4.纵隔气肿致纵隔移位 5.异物较大且体积可能增大，如花生（含油脂可膨大） 六、支气管异物取出术麻醉的主要问题 ㈠ 麻醉深度 ㈡ 术中通气管理 ㈢ 并发症的预防和处理 （一） 麻醉深度的控制原则  保留自主呼吸，静吸复合麻醉，足够的麻醉深度： 抑制已增高的呼吸道敏感性 避免屏气、呛咳、躁动 为手术提供最佳条件 减少手术创伤和缩短手术时间 保留自主呼吸的麻醉方法 1.术前禁食： ⑴ 病情稳定者禁食8 h ⑵ 对禁食时间不够的急诊患者，不拒绝或推迟手术，因可能发生的误吸与气管异物造成的伤害相比是次要的 （1）6％七氟醚预充回路1.5～2min（新鲜气流5L/min） （2）面罩吸氧后建立静脉通路，阿托品0.01 mg/Kg，地塞米松5～10 mg，咪唑安定0.1 mg/Kg，芬太尼1～2μg/Kg（≥2μg时，很难保持自主呼吸)） （3）再次吸入3％～5％七氟醚5min 2. 静脉吸入复合麻醉： （4）充分口咽部表面麻醉（不使用肌松剂时，麻醉深度很深也不消除患者的咳嗽反射） （5）继续吸入七氟醚2～3 min ，异丙酚1mg/Kg静注或泵注。术中支气管反射有呛咳发生，可使用延长管通过支气管镜进入支气管内喷洒局麻药，减少支气管反射造成的憋气咳嗽等。 （二）术中通气管理 保留自主呼吸，呼吸回路或喷射呼吸机连接至支气管镜侧孔行高频喷射通气； 纤维支气管镜取异物：支气管镜置入前后，经口或鼻气管插管控制呼吸； 气管切开者，喉罩盖住气管切开造瘘口进行通气和呼吸控制。 高频喷射呼吸机的应用 高频喷射呼吸机有两种工作模式 1.应急模式（参数固定）： 小儿频率150，吸∶呼= 1：1.5，压力20～40