心脏病情观察及医疗护理方法介绍记录.ppt

胸心大血管外科 心脏病情观察及护理记录 内容简介 病情观察的意义 具备条件 知识 工作作风 责任心 观察力 五勤 心脏病病情观察 入院 年龄、身高、体重、发育及营养 疾病特征、类型、重要器官功能 生命体征、心肺功能、睡眠、饮食习惯 皮肤色泽、有无紫绀及杵状指 活动耐力、自理能力 既往史、药物史 评估风险、并发症 心脏病病情观察 手术前一天 ★大小便 睡眠 饮食 ★相关检查 ★生命体征 ★心肺功能 ★过敏史 ★风险评估 心脏病病情观察 手术当天 ◆术中转流和阻断循环时间，各系统、器官的功能 心脏病病情观察 ICU转入1-3天 管道 中心静脉 心包纵膈管 尿管 心脏病病情观察 低心排 末梢循环不良 心脏病病情观察 术后4-7天 呼吸系统 药物 饮食 并发症 活动 心脏病病情观察 出院 ※饮食、活动 ※化验 ※用药 ※自我检测 相关护理记录 相关护理记录 入院护理记录： 患者于10：00步入病房，诉心慌、胸闷一月余。行入院介绍：保暖，避免感冒；早晚刷牙，保持口腔卫生；卧床休息，间断吸氧，避免剧烈活动,保持大便通畅,避免用力排便。测四肢血压:左上肢  mmHg，右上肢  mmHg ，左下肢 mmHg，右下肢  mmHg。跌倒评分 ，坠床评分，压疮评分，自理能力评分。 相关护理记录 术前一天： 患者拟定于明日手术，告知今日禁食水时间及围手术期注意事项。（告知术后护理风险，签护理风险告知书） 术前晚：关注睡眠 患者入睡困难，遵医嘱协助患者口服艾司唑仑1mg 相关护理记录 患者行二尖瓣置换术后第 1 天，于10：30由ICU转入，与ICU护士×××交接病人。神志清楚，持续面罩吸氧，心电监护，微量泵持续泵入多巴胺5.0ug/kg/min,硝普钠1.0ug/kg/min，置有心包、纵隔引流管，颈内静脉插管，导尿管各一根均固定、通畅，颈静脉穿刺点干燥、无红肿、无渗液，切口干燥，四肢末梢温暖。告知患者：适量饮食，限制饮水量，床上活动肢体。Braden评分17分。坠床评分10分，生活自理能力评分。告知家属陪护，床栏保护，预防坠床。 ICU转入： 相关护理记录 循环系统观察： 患者持续心电监护示心律整齐，未诉心慌、胸闷；四肢末梢温暖，足背动脉搏动可触及。 呼吸系统观察： 听诊双肺呼吸音粗，行雾化吸入，协助叩背、咳痰，咳出一口黄色脓痰。 相关护理记录 伤口、管道观察： 患者伤口敷料干燥、无红肿、无渗液。 颈内静脉插管、心包纵膈引流管、尿管妥善固定、通畅。 挤压心包纵膈引流管，经引流管引流出少许淡红色血性液体 特殊用药： 持续微量泵泵入多巴胺5.0ug/kg/min，患者未诉心慌、胸闷、头晕，（密切监测血压）。 相关护理记录 咳痰、初期患肢锻炼： 行雾化吸入，叩背，咳痰，咳出一口黄色浓痰 协助患者做五指同时屈伸，握拳；床上抬臀运动。 晨、晚间护理： 协助患者肘部屈伸运动，协助患者用患侧手刷牙、洗脸； 相关护理记录 下床后： 协助下床，床边活动。跌倒评分1分。告知患者：下床动作缓慢，需有家属陪护，穿防滑鞋，避免跌倒。 下床两天后： 患者病区活动，跌倒评分：0分。 相关护理记录 心包、纵隔引流管引流出淡红色液体少许，拔出引流管。伤口敷料干燥、无渗液。 首次口服华法林： 遵医嘱急查凝血功能、协助患者口服进口华法林 3 mg。 拔除心包纵膈引流管： 相关护理记录 出院指导： 患者无心慌、胸闷、呼吸困难、切口干燥。于今日出院，告知注意休息，避免劳累，加强营养，保暖防感冒，遵照医嘱按时服药，三个月内平卧位休息，患者及家属学会监测心率次数，定期检查电解质，凝血功能，观察有无出血及血栓征象，不适随诊。 23