新生儿败血症诊疗专家共识关键点说明123幻灯片教程.ppt

新生儿败血症诊治专家共识 修订关键点说明 李刚 三次修订 ？ １９８６《新生儿败血症诊断标准初步方案》吴仕孝，中华儿科杂志 ？ ． 专家意见或评论 ５ Ｄ 病例报道（低质量队列研究） ４ Ｃ 单个队列研究 （包括低质量RCT:如80％随访 ） 基于病例对照研究的ＳＲ　（有同质性 ） 单个病例对照研究 ２ｂ ３ａ ３ｂ 基于队列研究的 ＳＲ　（有同质性 ） ２ａ Ｂ 单个ＲＣＴ研究 “全或无”证据 （有治疗以前所有患者死亡，有治疗之 后有患者能存活；或者在有治疗以前一些患者死亡， 有治疗以后无患者死亡） １ｂ １ｃ 基于ＲＣＴｓ的ＳＲ　（有同质性） １ａ Ａ 描述 证据级别 推荐意见 一、指南循证证据与推荐等级 表１　　牛津推荐意见分级 （ＯＣＥＢＭ） 细菌 Sepsis Septicaemia 真菌 烧伤 缺氧及再 灌流损伤 SIRS 感染 真菌 寄生虫 细菌 二、定义 创伤 病毒 其他 其他 焦建成，余加林．　新生儿败血症诊断研究进展．　中华儿科杂志２０１０，４８（１）：　３２－３５ 二、诊断标准 ？ 新生儿败血症（疑似） 初生７２小时内，有下列任何一项： ①早产；②母亲有绒毛膜羊膜炎③母亲ＧＢＳ定植或感染④ＰＲＯＭ≥１８ｈ 生后72ｈ内血培养阴性，间隔24h的连续两次血液非特异性检查＜２项阳性， 则必须排除败血症 ？ 新生儿败血症（临床诊断）： 有临床异常表现，满足下列条件中任何一项： ① 血液非特异性检查≥２项阳性 ② 脑脊液检查异常 ③ 血中检出特种细菌的ＤＮＡ或抗原 ？ 新生儿败血症（确诊）： 满足以上条件，再加上血培养、或脑脊液（或其他无菌腔液）　培养阳性 ？ 感染性休克： 在诊断新生儿败血症前提下，合并心动过速及低灌注体征，如意识状态 改变、周围脉搏比中心脉搏慢、皮肤花纹或肢端发冷 、毛细血管再充盈 时间＞３ｓ及尿量减少等 三、危险因素 （一）早发败血症（ＥＯＳ）： １．　早产／低出生体重儿： EOS罹患率≥2500ｇ　0.57‰ ，1500－2500ｇ　 1.38‰ ，1500ｇ　10.96‰ ２．　胎膜早破＞１８ｈ：７９％　EOS患儿母亲有胎膜早破＞１８ｈ的病史（3a） 可能是绒毛膜羊膜炎的表现，或为病原菌的入侵提供了机会 羊膜腔微生物检出率是对照组的２．３倍 如检出ＧＢＳ，发生ＥＯＳ为２０％，如伴胎膜早破而又没有预防性使用抗生素， ＥＯＳ概 率３３％－５０％ ３．　羊膜腔内感染：主要是指绒毛膜羊膜炎，患ＥＯＳ的概率是对照组的4.5倍 最主要表现是母亲发热，以母亲体温＞３８℃为基本诊断条件，外加下述 试验中的两项（ＷＢＣ＞１５０００／ｍｍ３，　心率＞１００／分，　 胎儿心动过速（＞１６０／分）， 子宫触痛，羊水浑浊或发臭即可诊断 上述三项危险因素在临床上常常共存，若同时有三项高危因素， 则高度提示有ＥＯＳ的可能 其他：频繁宫内检查、ＧＢＳ定植等 三、危险因素 （二）晚发败血症（ＬＯＳ）：院内感染、社区感染 １． 早产／低体重儿： ＜２８ｗ　ＬＯＳ概率超过１／３，ＥＬＢＷ为３０－４０％（2a） 胎龄越小、体重越轻住院时间越长，发生院内感染的可能性就越大 ２．院内感染：机械通气、中心静脉置管（包括ＰＩＣＣ）、 脐动脉／静脉置管 （ＵＡＣ／ＵＶＣ）以及场外营养等都是ＬＯＳ明确的危险因素，这 些有创操作不 可避免的增加了细菌进入新生儿血液循环的可能性(2a) ３．在中国部分欠发达地区不良行：不洁处理脐带、挑马牙 、挤乳房、 挤 痈疖等 五、临床表现 血液系统 出血，紫癜 中枢神经系统 嗜睡、少吃少哭少动、激惹，惊厥，原始发射减弱，肌张力下 降，尖叫，前囟饱满 泌尿系统 少尿及肾功能衰竭 循环系统 面色苍白，四肢冷，心跳过速、过缓，皮肤大理石样花纹低血 压或毛细血管充盈＞３ｓ 呼吸系统 窒息，呼吸困难以及呼吸暂停，发绀等 消化系统 黄疸、腹胀，呕吐或积乳，腹泻及肝脾肿大 全身 发热，体温不稳，反应差，喂养差，水肿及高乳酸血症 系 统 表 现 还应注意： 部分ＥＯＳ患儿临床表现不典型（尤其是早产儿） 部分患儿刚出生没有表现，但很快出现休克、DIC以及死亡 临床诊断将更多依靠产前高危因素及实验室检查 血培养量(ml) CFU=4/ml CFU=1/ml 0.5 0.81 0.36 1.0 0.92 0.60 2.0 0.99 0.82 ？ 对于低水平的菌血症（≤4CFU/mL），送0.5ｍｌ血不可靠 ? 25% 的新生儿脓毒症处于这水平 (≤4 CFU/mL) ？ 但 ＞１／２ 送去做培养的血标本量少于 0.5 mL. Volume of blood submitted