电子病历与病历信息标准化(第五讲)知识讲稿.ppt

电子病历与病历信息标准化;3.1 电子病历概述;3.1 电子病历概述;1. 什么是病历;2. 纸质病历存在的问题;3. 什么是电子病历; 未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息： （1）文字（如病程记录）； （2）图形（如临床医师的手绘图形与注解） ； （3）影像（如CT图象）； （4）数字（如检验结果数据）； （5）音效（如心音、临床医师口述报告)； （6）影片（如手术过程记录）等。;4．电子病历的存储介质;6.电子病历的作用与意义 ;3.1.2 电子病历系统及其功能需求1．电子病历系统;电子病历系统概貌图 ;2．电子病历系统的功能需求;3.1.3 国内外电子病历研究现状;2.目前国内电子病历的研究与应用现状;3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化;3.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类 ;2.元素的形式;3.元素的分类 ; (4) 实验室检查信息 为各种医疗仪器设备对患者全身或身体的一部分组织、细胞进行检测表达出来的信息。例如, 通过放射线检查得到的x线影像胶片，通过超声波检查得到的声像图，通过多功能生化仪器检测得到血清酶活性数值。 （5) 诊断信息 这是医师根据患者的症状、体征、实验室检查结果，依据临床医学知识和疾病的演变发展规律，通过分析归纳所给出的结论。目前疾病的分类已达2036种。 ; （6) 治疗信息 这是医师根据患者诊断和病情所实施的治疗信息，主要包括两大类：医嘱和治疗记录。 1) 医嘱是经主治医师为患者下达的指令，分为长期医嘱和短期医嘱，其内容除了包括患者一般信息、时间信息、执行人员信息外，主要是具体诊疗内容。 2) 另一类是治疗记录，它是医生、护士为患者治疗前后所作的记录，通常包括治疗时间、地点、方式、过程、效果、病人反应等信息，例如麻醉记录、手术记录。;（7) 疾病转归信息 患者在手术后和出院时，应说明治疗结果及疾病转归情况。由于对手术愈合类别已有明确规定(I、II、III级／甲、乙、丙类)，对出院情况也有明确规定(治愈、好转、未愈、死亡、其他)。 （8）费用信息 费用信息不仅包括单纯的金额，还包括很多其他的信息，例如是否属于社会医疗保险?哪一种保险? （9) 医护人员信息 病历为医师、护士及各级医务人员所记录，所以医护人员的信息将在每一页记录、每一项报告中出现，并通过签名等形式确认，这不仅是对患者负责，也是承担也是承担法律效应的依据。 ;3.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化;（2）实现方法;例如，当给一个外科手术病人写病历时，可以调用外科的“手术记录”模板进行记录。;2) 病历模型应该是活动装配的 由于一名患者可能同时存在多种疾病，住院期间要解决多个问题，例如一个神经内科患者，可能合并高血压、糖尿病，所以病历模型应该是活动装配的，医师可以自由组合、动态产生各种需要的电子病历。通常，医院都有一个总体通用的EPR模型，为了适应不同的专业和病种，EPR可以自由地拼装组合病历信息，生成一个新的EPR信息。因此，通用EPR总体模型结构化十分重要，它必须能实现对病人数据结构化表达以及对病人数据的合理解释、分析。;2．电子病历信息的特点;3．数据的结构化和标准化; 我国卫生部对电子病历的建设提出了推进计划：委托中华医院管理学会信息管理专业委员会做基本数据元素的标准化问题，把医院当前最需要使用的一些标准，先罗列出来; 委派中国疾病预防控制中心来做公共信息的卫生标准工作; 委托解放军总后卫生部承担国家卫 生信息标准基础架构的研究工作。 在制定EPR信息标准化，并对其进行分类和编码时应遵循以下原则： 科学性：当代先进的医学科学水平为基准，分类目的有科学依据，分类轴心要体现对象的本质特性，编码有科学意义。 ;标准化；数据标准化和信息分类编码应符合我国法律、法规及有关规定。一旦新国标颁布，立即执行新标准。 准确性：分类的类目应独立明确、相互排斥、互不包括。类目下的亚目，从属关系清楚、次序分明。代码确切有序，不要随意空码、跳码。 惟一性：一码一义，避免一码多义或一义重码，使整个分类编码系统井然有序、精确无误 。 冗余性；分类编码系统应预留一定的空项，以适应随着医学发展不断涌现出来的新信息 结构化：代码与对象的特性以及信息的内涵应有结构化的对应关系，代码的不同位置标识了对象的特性以及它与周围的层次关系。 实用性：分类和代码都要有实用价值，符合医学及医院实际需要 易操作性：分类编码应力求简单明了，易于学习掌握，同时要便于计算机输入。 ;4．数据的输入方法;（1）结构化数据的录入;34