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肺癌的外科治疗 彭湘洪 肺癌的外科治疗 最适宜进行手术治疗的肺癌，是I、II期的非小细胞肺癌和部分经过选择的III A期如T3N­1M0肺癌。影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的N2病人，不宜马上进行手术切除。至于IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。 肺癌的外科治疗 根据手术切除的彻底程度和性质，肺癌的手术可分为完全性切除、不完全性切除、不确定切除和剖胸探查四种 肺癌的外科治疗 完全性切除（completely resection）:2005年国际肺癌研究会分期委员会将肺癌的完全性切除定义为：（1）所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织；（2）行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结 肺癌的外科治疗 （3）分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结不能有结外侵犯；（4）最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。只有同时满足这4个条件才能列为完全性切除。 肺癌的外科治疗 不完全性切除 （incompletely resection）有4点要求：（1）切缘肿瘤残留；（2）纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结结外侵犯；（3）淋巴结阳性但不能切除（R2）；（4）胸膜腔或心包腔积液癌细胞阳性。 肺癌的外科治疗 不确定切除（uncertain resec-tion）所有切缘镜下阴性，但出现下述4种情况之一者：（1）淋巴结清扫没有达到上述要求；（2）最高纵隔淋巴结阳性但已切除；（3）支气管切缘为原位癌；（4）胸膜腔冲洗液细胞学阳性。可以看出，不确定切除指的是没有肿瘤残留的证据但手术达不到完全性切除标准的情况 肺癌的外科治疗 剖胸探查术（explore thoractomy或open and close operation）指的是仅切开胸廓但癌瘤没有切除的手术或仅行活检的手术。 完全性切除代号为R0，镜下癌残留的手术为R1，肉眼癌残留的手术为R2。 肺癌的外科治疗 2、肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处时需行支气管、肺血管成形肺叶切除术（bronchial sleeve resection or lobectomy with bronchoplasty and pulmonary angioplasty）。 这种术式实际上是一种在切除病变部位后需重建支气管或肺血管连续性的特殊肺叶切除术。最适合心肺功能处在代偿阶段特别是那些FEV1的术后预测值小于1L的患者。但需提醒患者及其家属，由于技术或吻合的原因，术中支气管袖状肺叶切除术完全有可能变为全肺切除术，此时手术的并发症和死亡率危险大大提高。最典型的术式是支气管袖状肺叶的切除术。如果对侧纵隔淋巴结阳性或同侧上纵隔淋巴结结外侵犯，均应列为本术式的禁忌。 肺癌的外科治疗 3、全肺切除术（pneomonectomy）是肺癌切除的另一种常用术式。 目前全肺切除术术式在所有的肺癌术式中的比率基本稳定在20%-25%之间。全肺切除的主要不利之处在于增加了手术并发症和手术死亡率。全肺切除手术死亡率平均为9% 肺癌的外科治疗 扩大性全肺切除指的是心包内处理血管和（或）合并部分左心房切除的全肺切除术。这一术式的基本点是经心包内结扎肺血管。连同纵隔淋巴结和全肺的整块切除。这一术式特别适合肿瘤已直接侵犯心包导致心包外静脉缩短和肿瘤侵犯肺动脉、左心房的病例。经心包内途径也容易处理肺动脉近端和上腔静脉，这在肿瘤侵犯范围超出肺门时尤其有用。心包内全肺切除术最严重的并发症是心脏扭转，这常常发生于术后的头3天内，由于心脏突出心包缺损部形成心脏嵌顿的表现主要为上下腔静脉和肺动脉扭转之后引起的突然低血压、心律失常、紫绀和静脉淤血。左侧心脏嵌顿会出现冠状动脉受心包缺损缘压迫所致的心肌缺血，这些都是很危急的情况，因此，经心包内全肺切除时，缺损的心包最好是修复或是尽量扩大，最要避免的是不大不小的缺损，致心脏脱出后容易形成嵌顿。 肺癌的外科治疗 4、局部切除术指的是切除范围小于一个肺叶的术式，包括肺段切除术、楔形切除术和准确切除术三种。与肺叶切除相比，局部切除术的复发率高，长期生存率减少5%-10%。 在肺癌肺切除术的所有术式中，局部切除术尤其是楔形切除术的手术死亡率是最低的，楔形切除术的手术死亡率平均为2%。局部切除术的不足之处在于淋巴结的处理上。直径小于1cm的肺癌，淋巴结转移的几率为零，1.1-2cm的肺癌，淋巴结转移率为17%；2.1-3cm者，有38%出现淋巴管和淋巴结的转移。这些结果提示，如果肿瘤大于1cm，局部切除由于没有清除所有引流区域的淋巴管和淋巴结，因而可能是一种不完全性的手术，局部复发的机会增多。 肺癌的外科治疗 肺段切除术（segm