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北京中奥北方电梯工程有限公司“10·2” 一般生产安全事故调查报告 2017年10月2日11时许，北京中奥北方电梯工程有限公司在位于我区清源街道办事处辖区内，枣园路与康庄东巷交口处东南侧的天键广场商业楼，组织工人进行电梯安装作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区政府成立了由区安监局、公安分局、人力社保局、总工会、住建委、质监局和清源街道办事处组成的事故调查组，并依法邀请区监察委参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下： 事故基本情况 （一）事故相关单位情况 事发房屋产权单位：北京天键置业有限公司（统一社会信用代码A001XXC0Q，以下简称天键公司），成立于2015年11月，注册在北京市大兴区黄村镇兴丰北大街体委东门往北第11套，注册资本1亿元，法定代表人施忠民。主要经营范围：房地产开发；物业管理；企业管理等。 电梯安装工程发包单位：北京嘉利达建筑工程有限公司（统一社会信用代码：91110115563684143G，以下简称嘉利达公司），成立于2010年10月，注册在北京市大兴区黄村镇狼各庄西村南生态街4号，注册资本100万元，法定代表人吴年富。主要经营范围：专业承包；劳务分包；承办展览展示等（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动）。 电梯安装单位：北京中奥北方电梯工程有限公司（统一社会信用代码：9111011510179492XG，以下简称中奥北方公司），成立于1994年4月，注册在北京市大兴区旧宫镇旧宫东路53号，注册资本500万元，法定代表人范成钢。主要经营范围：电梯安装、维修。该单位取得了《特种设备安装改造维修许可证》（编号：TS3311071-2018），级别：A，类型：乘客电梯、载货电梯、液压电梯等设备，施工类别：安装、维修。 （二）工程承发包及施工情况 天键广场（项目备案名称为：0607地块商业用房项目），2010年10月经北京市住建委审批。2016年3月，原建设单位北京市大兴城镇建设综合开发集团公司将该项目转让给了天键公司。该商业楼内部在施工过程中安装了4部电梯。 2017年8月22日天键公司委托原土建施工方嘉利达公司与中奥北方公司签订了《电梯设备供货及安装合同》，合同内容包括4台电梯的购买、运输和安装工作，合同总金额63万元。9月，天键公司在工程整体验收后，便将原有4部电梯全部拆除，并由嘉利达公司在东西楼两侧分别安装了4个电梯井道，但将位置改变为商业楼东西两侧各一部，中间位置两部。 2017年9月18日，中奥北方公司制定了《天键广场电梯安装项目施工方案》,并于9月22日向北京市质量技术监督局办理了开工告知申请。9月28日，中奥北方公司施工队长徐志刚组织工人开始商业楼西侧电梯的安装准备工作。9月30日，工人开始进行现场测量。10月1日工人开始进行电梯安装作业。 事发经过及救援情况 2017年10月2日，两名电梯安装工带领韩国利、刘军川和赵宇三名普通工人进行电梯电机安装作业。11时左右，放置在五层顶部井道口的钢梁突然坠入井道，工人赵宇也随之发生坠落。现场人员发现后，立即拨打了“120”求救，救护人员到场后，将赵宇送往大兴区中医院，后经抢救无效死亡。 事故原因及性质 事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。 （一）直接原因 材料码放不符合安全要求且工人未佩戴安全带 根据《电梯安装维修作业安全规范》（DB11/419-2007）第5.2.3.7项的规定：“安装材料应码放在层门口的两侧，不应在层门口前放置任何物品，防止落入井道。”经查，事发前，主机钢梁（长约2.3米，宽约58.5厘米，厚约8厘米）放置在井道顶层门口位置，且部分钢梁悬空于井道内。同时上述《规范》5.2.3.3中规定：“进入井道及在2米以上的高空作业，应佩戴安全带，并确认安全可靠，在层门口作业时也应佩戴安全带。”事发时，赵宇未根据规范要求佩戴安全带，上述两点是导致事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1、安全教育培训和安全交底缺失 经查，施工单位未对工人开展安全生产教育培训和安全交底工作，致使现场施工人员缺少基本的安全作业知识和能力，对施工现场存在的隐患问题缺乏正确认知。 施工方案不健全 经查，电梯安装方制定的《天键广场电梯安装项目施工方案》中，未针对工人在井道口位置的临边作业制定完善的安全操作规程和安全措施。 3、施工现场安全管