药物临床试验总结表-邵逸夫医院.docVIP

邵逸夫医院 专业药物临床试验总结表 项目名称： 方案编号： CFDA临床试验批件号： 批准日期： 试验药名： 药品类别： 参加项目研究者： 试验启动日期： 年 月 日 第一例受试者入组日期： 年 月 日 试验结束日期： 年 月 日 最后一例受试者出组日期： 年 月 日 合同签订入组人数 例 ，筛选人数 例 ，入组人数 例，完成例数 例， 脱落 例 ，剔除 例 ，严重不良事件 例，不良事件 例 小结：主要数据来源情况 主要研究者（PI）签名： 负责项目协调研究者签名： 监查员签名： 临床试验机构办公室审核签名： 监查员联系方式： 临床试验机构负责人签名： 日期： 年 月 日 附