教师资格认定申请表申请人思想品德鉴定表体检表.docVIP

教师资格认定申请表 姓 名 工 作 单 位 焦作师专高等专科学校 户籍所在地 河南省 乡 申请资格种类 幼儿园教师资格 填 表 日 期 2013年4月20日 中华人民共和国教育部监制 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业”栏按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机构应在备注栏中注明： 1.取得过某种教师资格 2.被撤销过教师资格 3.其它需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。 姓 名 性别 民 族 政治面貌 出生日期 出生地 毕业学校 所学专业 最高学位 最高学历 现从事职业 专业技术职务 通讯地址 邮编 联系电话 电子信箱地址 申请任教学科（课程） 身份证号码 本人简历 时 间 单 位 职 务 证明人 申请人思想品德鉴定表 编号：（不填） 1 申请人姓名： 性别： 工作单位： 2 常住地址： 邮编： 电话： 3 身份证号码： 申请教师资格种类及学科： H 幼儿园 4 工作、政治 思想 表现 5 热心社会公 益事业情况 6 遵守社会公 德情况 7 有无行政处 分纪录 8 有无犯罪记 录 9 其他需要说 明的情况 10 鉴定单位 （全称） 11 鉴定单位 地址 电话 邮编 （单位）填写人（签名）： 盖中文系主任章 填写日期：2010 年4月 日 （加盖鉴定单位公章）盖中文系章 本表由中华人民共和国教育部监制 说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范 4、本表必须据实填写。 河南省教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 　 相片 单位 联系电话 既往病史（本人如实填写） 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 辨色力 签名 左 左 听 力 左耳 米 右耳 米 签名 鼻 嗅 觉 　 鼻及鼻窦 　 面 部 　 咽 喉 　 口腔唇腭 　 齿 　 其 他 　 外 科 身 高 公分 体 重 公斤  签名 淋 巴 　 脊 柱 　 四 肢 　 关 节 　 皮 肤 　 颈 部 　 其 他 　 心电图 签名 胸部透视 签名 内 科 发育情况 签名 血 压 mmHg 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神 腹部器官 其 他 化验检查（附化验单） 肝功能 其 他 签名 体检结论 主检医师签字： 体检医院意见 体检医院公章 年 月 日 备 注 说明：1、体检前必须贴有本人1寸彩色近照； 2、体检表中个人基本资料如实填写齐全； 3、体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）； 4、本表须B5规格纸张正反双面下载。