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美罗华治疗难治性特发性血小板减少性紫癜 山东大学齐鲁医院 侯 明 ITP治疗现状 一线治疗: 糖皮质激素 二线治疗: 脾切除 抢救: 血小板输注、IVIgs 其他： HD IVIg 、anti-D 、VCR/VDS、Azathioprine、CTX、MMF 、CSA、Rituximab、rhTPO等 Rituximab在B细胞相关性疾病的应用 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 获得性血友病A 自身免疫性溶血性贫血 血栓性血小板减少性紫癜 免疫性血小板减少性紫癜 Rituximab的作用机制 清除B细胞克隆 抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC）：与吞噬细胞表面Fc受体结合，致CD20+ B细胞溶解； 补体依赖的细胞毒效应（CDC）：结合细胞表面CD20及C1q，激活补体连锁反应，产生膜攻击复合物，致CD20+ B细胞溶解； 诱导CD20+ B细胞凋亡(APOPTOSIS-INDUCTION)。 Rituximab在ITP中的应用 复发、难治性ITP； 对部分切脾无效的患者有效，故Penalver等提出以利妥昔单抗代替切脾，作为ITP的二线治疗的新选择； 利妥昔单抗治疗后复发的患者，再次用药，仍可有效。 Rituximab治疗ITP的用药方案 Rituximab治疗ITP的最佳方案尚待确定 目前方案： 375mg/m2/w，连用4周； 也有资料显示，1~6次用药可取得相似的疗效。 Rituximab治疗ITP的起效模式 快速起效：应用早期（用药1~2次）即见效，血小板计数逐渐升高，6~10周达到峰值，以该模式居多； 迟发起效：应用6~8周后才开始起效，并快速达到峰值。 不同模式的可能机制 快速起效模式： Fc受体封闭 迟发起效模式及疗效持续的机制： 清除B细胞克隆 Rituximab治疗ITP的预后因素 性别、年龄、既往治疗、切脾、治疗前血小板计数、B细胞数量、血清免疫球蛋白水平等均与疗效无关； 早期行利妥昔单抗治疗者无复发率高；ITP病程15年以上者利妥昔单抗疗效差； CR较PR患者疗效维持时间更长。 Rituximab主要不良反应 输液相关或细胞因子释放所致 一般不影响治疗 发热、乏力、头痛/晕、恶心/呕吐、皮疹； 过敏反应； 水肿、高血压或低血压、窦速； 有引起重症感染的潜在危险。 山东大学齐鲁医院美罗华治疗难治性ITP 6例报告（ 2006.2~2007.1） 患者的一般临床资料及既往治疗情况： 病例 性别 年龄 病程（月） 既往治疗 出血表现 1 男 17 39 泼尼松、大剂量地塞米松、 血小板输注鼻衄、 IVIG、环孢素A、 牙龈出血、皮肤瘀斑 2 男 25 14 泼尼松、大剂量地塞米松、 血小板输注鼻衄、口腔血疱、 达那唑、IVIG、 皮肤瘀斑 3 女 19 30 泼尼松、大剂量地塞米松、 血小板输注月经量多，鼻衄、 IVIG、 牙龈出血、皮肤瘀斑 4 女 24 21 泼尼松、大剂量地塞米松、 血小板输注月经量多，鼻衄、 达那唑、长春新碱、 皮肤瘀斑 5 女 35 68 泼尼松、大剂量地塞米松、 切脾、血小板输注月经量多， IVIG、长春新碱、 皮肤瘀斑 6 女 54 140+ 泼尼松、大剂量地塞米松、 血小板输注口腔血疱、皮肤瘀斑 IVIG、达那唑、长春新碱、 环孢素A 注：泼尼松治疗均指标准剂量（1mg?kg-1）；大剂量地塞米松治疗：40mg,qd, ×4d； IVIG：400 mg?kg-1?d-1, ×4d~5d。