《高血压急症的诊治2》.pptVIP

高血压急症的诊治 广州中医药大学第一附院一内科 洪永敦 高血压危象 一、概念 高血压危象(hypertensive crisis)是指动脉血压急剧升高而引起的严重临床表现，可危及生命，必需及时处理。 (一)高血压急症和次急症 近年来从治疗角度将高血压危象分为急症(emergency)和次急症(urgency)两类。 三、发病机制  (一)急进型—恶性高血压 急进型—恶性高血压的发生和发展示意图 局部作用 全身作用 (前列腺素、自由基等)(肾素—血管紧张素、儿茶酚胺、加压素) 内皮损伤 促尿钠排泄 血小板凝聚 低血容量 促细胞分裂 促进加压素分泌 和移行因子 血管内膜平滑肌细胞增殖 血压进行性增高、血管损害加重 组织缺血 四、高血压危象的临床表现(一)急进型—恶性高血压 1、症状和体征 最多出现的症状为视力障碍，其次为急性头痛、血尿等。约85％的患者诉严重头痛，常位于枕部或前额，以清晨为甚，呈跳动性；约60％患者出现视力减退，甚至失明。常见的神经症状和体征包括意识模糊、嗜睡、癫痫发作、短暂性脑缺血发作、昏迷等。此外，常出现心、肾功能不全的表现，如心衰、心绞痛、夜尿多、肾功能损害，严重时可出现急性少尿性肾功能衰竭。由于微小动脉内溶血和播散性血管内凝血(DIC)，可有溶血性贫血和出血的表现。 急性脑卒中后高血压的治疗 脑卒中急性期高血压的特点 (1)大多数脑卒中患者在急性发病24h内血压水平趋于升高，第一天波动最明显，3—10天又自发下降。 (2)既往有高血压病史及脑出血的患者发病时血压会更高。 (3)高血压患者脑卒中时血压升高，在血压自发下降后，仍较病前无高血压者相对更高。 (4)急性卒中患者有意识障碍者高血压出现得早，常提示预后不良。 不同类型急性脑卒中的抗高血压治疗 缺血性脑卒中 中华医学会神经病学分会1998年在急性缺血性脑卒中患者处理建议中指出，参照国外经验，如平均血压(收缩压十舒张压×2÷3)＞130mmHg或收缩压＞220mmHg，建议慎服降压药，用脑血管扩张剂时也应注意血压的变化。其他一些报告推荐，抗高血压治疗应在下列特殊情况下才进行：①心肾等重要器官所必须，如急性心肌缺血；②有夹层动脉瘤，如主动脉夹层动脉瘤致颈动脉闭塞引起的脑卒中；③伴有高血压脑病的恶性高血压。 急性脑卒中抗高血压药物的选择 急性脑卒中患者，控制血压方面至今还没有大样本的研究和综述。通常主张发病第二周才开始使用降压药。在没有CT的情况下，更应谨慎用药，舒张压一定不要降得过低。主张给药同时监测颅内压指导用药。急性脑卒中刚发病不久，国外多倾向于使用短效血管扩张剂，如硝普钠及拉贝洛尔。 高血压急性脑卒中发生时适当的使用ACEI及钙拮抗剂使血压下降的同时，不影响脑血流，则能降低脑血管事件的死亡率。 (4)要密切注意血压下降的速度和幅度：如降压过快、过甚，可能出现脑缺血的症状，如头晕、一过性失明，甚至昏迷。血压变化过大，心脏和肾脏也会出现缺血，导致心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、肾功能受损或进一步恶化。因此，对高血压危象的降压治疗应既迅速又谨慎。 (5)个体化原则：降压治疗方案的制定除考虑病因外，还应根据高血压的病程、病前水平、升高的速度和靶器官受损的程度、年龄及其他临床情况，按个体化的原则制定。①如患者为60岁以上，有冠心病、脑血管病或肾功能不全者，更应避免急剧降压。②开始时降压药的剂量宜小，要密切观察患者血压对降压药的反应，有无神经系统症状、少尿等现象；然后逐渐增加剂量，确定个体化的最佳剂量。③鉴于DBP130—140mmmHg以上对患者有即刻生命危险，均应采用静脉降压药，但剂量的调整必须遵循个体化的原则。 (6)静脉用药与口服降压药的配合：静脉用药者l一2天内宜加用口服降压药，以致能在短期内停止静脉给药。患者血压稳定后，也应坚持长期抗高血压治疗。 (7)降压药物的选择：选择降压药时应考虑：①静脉滴注还是口服；②药物的降压速度、要达到的目标血压、起效、作用最强和维持时间；③药理学作用；④对心排出量(CO)、外周血管阻力(SVR)和大脑、心肌及肾血流量(RBF)的血流动力学效应;⑤不良反应。一般要选择能降低SVR而不改变